Syndromy chronické komprese (entrapment) nervů, nádory periferních nervů

Syndromy chronické komprese (entrapment) nervů

Syndrom karpálního tunelu

[ ✎ upravit vložený článek ]

Syndroma canalis carpi (syndrom karpálního tunelu, SKT) je kompresní neuropatie v oblasti zápěstí. Jedná se o nejčastější úžinový (entrapment) syndrom, nejčastější mononeuropatii a současně nejčastější nemoc z povolání. Mezi hlavní rizikové faktory patří dlouhodobé, nadměrné a jednostranné přetěžování ruky a zápěstí, vibrace s přenosem na ruce, ale také diabetes mellitus či tyreopatie. Mezi subjektivní příznaky patří především parestézie a dysestézie 1. až 4. prstu a mezi objektivní patří atrofie vnější porce thenaru. Postižení se kvantifikuje pomocí elektromyografie.

Incidence

Incidence je udávána mezi 180 až 346 diagnostikovanými případy/100 000 obyvatel a rok, přičemž ženy jsou postiženy zhruba 3× častěji než muži. Průměrný věk pacientů je mezi 45 až 55 lety s převahou postižení u pracující populace. SKT se často vyskytuje oboustranně a více bývá postižena dominantní ruka.

Vyskytuje se více u starších, malých žen.

Anatomie karpálního tunelu

Anatomie karpálního tunelu

Stěny karpálního tunelu tvoří:

• eminentia carpi ulnaris: os pisiforme, hamulus ossis hamati,
• eminentia carpi radialis: tuberculum ossis scaphoidei a tuberculum ossis trapezii,
• palmární strana: ligamentum carpi transversum neboli retinaculum musculorum flexorum,
• dorzální strana: zápěstní kůstky.

Tunelem prochází n. medianus a 9 šlach flexorů prstů. Nervus medianus vysílá nad karpálním tunelem ramus palmaris nervi mediani — senzitivní větvičku pro laterální oblast karpu a laterální části dlaně; tato oblast proto není při SKT senzitivně postižena. Po průchodu karpálním tunelem vysílá rami musculares pro svaly thenaru kromě m. adductor pollicis a hluboké hlavy m. flexor pollicis brevis, které jsou zásobeny z n. ulnaris. Dále vysílá nervi digitales palmares, které zásobují motoricky musculi lumbricales I et II (pro 2. a 3. prst) a senzitivně 1. prst až polovinu 4. prstu z palmární strany a jejich inervace přesahuje přes konečky prstů až na dorzum ruky, kde senzitivně zásobují distální části článků prstů.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Canalis carpi.

Etiologie a patogeneze

Karpální tunel je úžinou, proto anatomicky predisponuje k postižení nervu. Jakákoliv abnormita nervu či jeho okolí, která má za následek zmenšení okolního prostoru, vede ke kompresi nervu. Nejprve dochází k útlaku vasa nervorum a tím k ischemizaci nervu a k jeho edému, čímž se dále zvyšuje tlak na nerv v místě průchodu karpálním tunelem. Přetrvávající chronická komprese nervu pak může indukovat strukturální změny v nervu (zpočátku dochází k lézi myelinové pochvy, později se objevuje postižení jednotlivých axonů) s postupnou ztrátou funkce senzitivních a motorických vláken. Někdy může dojít až ke vzniku intraneurální fibrózy. Slabě myelinizovaná vlákna vedoucí percepci bolesti jsou odolnější.

Rizikové faktory rozvoje SKT:

• nadměrná, dlouhodobá a jednostranná lokální svalová zátěž drobných svalů ruky a předloktí — používání větší svalové síly s nižší četností pohybů či menší svalové síly s vysokou četností pohybů (práce se šroubovákem, držení těžšího ručního nářadí, hra na strunné nástroje, práce s počítačovou klávesnicí a myší v nevhodné poloze) — vede k hypertrofii, traumatizaci a edému měkkých tkání;
• vibrace s přenosem na ruce (práce s motorovou pilou, sbíječkou, pneumatickým kladivem či vrtačkou) — vede ke vzniku mikrotraumat přímo v nervu, či k poškození vasa nervorum s následnou ischemií nervových vláken;
• onemocnění, která postihují nervovou, cévní nebo vazivově-kosterní soustavu: diabetes mellitus, hormonální změny (tyreopatie, 3. trimestr těhotenství — potíže odeznívají do několika týdnů po porodu, užívání hormonální antikoncepce, klimakterium, akromegálie), revmatologická onemocnění (revmatoidní artritida, systémový lupus erythematosus), traumatické změny (zlomeniny kostí zápěstí s následnou tvorbou kostěného svalku, Collesova fraktura), obezita, dna, alkoholizmus, výživové karence a mnoho dalších;
• kongenitálně úzký karpální tunel, anomální odstupy šlach, cévní anomálie, ganglion, tumor.

Diagnostika

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

• anamnéza, fyzikální vyšetření a EMG.

Klinický obraz

• nejprve se objevují senzitivní symptomy:
  • parestezie (pocit mravenčení, brnění) či dysestezie 1. až 3. a přilehlé části 4. prstu na palmární straně ruky a dorsálně v okolí nehtů týchž prstů (tj. v rozsahu senzitivní inervace n. medianus), někdy mohou příznaky postihnout všechny prsty (na podkladě anastomóz mezi n. medianus a n. ulnaris: Martinova-Gruberova anastomóza na předloktí či Cannieova-Richeova anastomóza ve dlani);
  • pocit „oteklé ruky“ bez zjevného otoku;
  • zpočátku typicky v noci — vzbudí pacienta nad ránem a po protřepání ruky a rozhýbání prstů dochází k úlevě, později i v klidu přes den;
  • nebo při manuální práci, při zalomení zápěstí ve statické poloze ruky (držení řídítek kola) nebo při elevaci horní končetiny (držení se v dopravním prostředku).
• lehká až těžká hypestezie v oblasti 1. až radiální poloviny 4. prstu z ventrální části a na dorzálních konečcích prstů
• zhoršení jemné motoriky (problém zapnout knoflík či sebrat drobnou minci)
• motorické příznaky: paréza abdukce a opozice palce
• v těžkém stadiu mohou senzitivní příznaky mizet, je přítomna atrofie drobných svalů thenaru v důsledku těžké denervace
• mezi netypické příznaky patří vystřelování bolesti z ruky do předloktí, paže či až do ramene nebo bolesti v oblasti karpu
• vzácně se objevují fascikulace či spasmus svalů thenaru
• mohou se objevit také autonomní příznaky — změna teploty, zabarvení a trofiky kůže a nehtů

Vývoj subjektivních příznaků

• 1. fáze – ranní tupost v prstech;
• 2. fáze – noční parestézie;
• 3. fáze – denní parestézie – hlavně při práci s rukama nad hlavou (třeba držení se madla v MHD);
• 4. fáze – neobratnost drobných pohybů.

Objektivní nález

Poruchy citlivosti – posuzujeme je na 2. prstu (porovnáváme čití na bříšku 2. a 5. prstu).

Motorický defekt vzniká později – hlavně atrofuje m. abductor pollicis brevis;

• prokážeme příznakem svíčky – ruka dlaní vzhůru, palec trčí nahoru, tlačíme ho do dlaně, sledujeme jeho odpor;
• vzniklá atrofie tohoto svalu dělá takovou jamku laterálně na thenaru.

Čití nad thenarem je normální (subkutánní větev vychází z n. medianus ještě před vstupem do karpálního tunelu!!!).

Vzniká pseudoneurom n. mediani – vřetenovité ztluštění nervu vznikající útlakem nervu a hromaděním axonoplasmy.

Vyšetření

Provokační testy — manévry, kterými se v karpálním tunelu zúží prostor pro nerv:

• poklep kladívkem nebo prstem nad karpální tunel (Tinelův test)
• komprese našimi prsty nad karpálním tunelem 30 sekund (Durkanův test)
• flexe ruky v zápěstí po dobu 60 sekund (Phalenův test),
• extenze ruky v zápěstí po dobu 60 sekund (obrácený Phalenův test)
• zvednutí rukou po dobu 60 sekund (hand elevation test)

Klasifikace dle tíže klinického nálezu

1. lehký stupeň: symptomy intermitentní, fyzikálně lze vybavit jen pozitivní provokační testy, event. hypersenzitivní odpověď na vibrační stimul, iritace n. medianus bez přítomnosti zánikových příznaků;
2. středně těžký stupeň: pozitivní provokační testy, svalové oslabení, možná hypotrofie svaloviny thenaru, snížená vibrační percepce v distribuci n. medianus;
3. těžký stupeň: svalová atrofie, senzitivní symptomy jsou trvalé, abnormální dvoubodové diskriminační čití, zánikové příznaky jsou výrazné.

Elektromyografie (EMG)

• k verifikaci diagnózy i ke stanovení tíže postižení a k objektivnímu sledování nemoci;
• verifikuje postižení senzitivních a motorických vláken n. medianus (neurografie) a ukáže, zda se jedná o proces chronický, akutní či subakutní;
• průkaz demyelinizačních známek postižení nervu — snížená rychlost senzitivního vedení a prodloužená distální motorická latence (DML), obraz disperze potenciálů;
• v pozdějších stadiích průkaz axonopatie — snížení amplitud sumačního akčního potenciálu senzitivního nervu (SNAP) a sumačního svalového akčního potenciálu (CMAP);
• jehlová EMG — reinervační potenciály (chronické postižení) a abnormní spontánní aktivita (akutní postižení).

Zobrazovací metody

• sonografie, CT, magnetická rezonance — při selhání operace či k vyloučení tumoru jako příčiny SKT;
• rtg snímek —při podezření na revmatologické onemocnění či abnormitu kostí (např. po traumatu).

Diferenciální diagnostika

• radikulopatie C6 a C7 — bolest projikuje do prstů v pásovité distribuci, zhoršení při pohybech krční páteře;
• syndrom pronátorového tunelu — bolest/brnění projikující do prstů a hypestezie v distribuci n. medianus, palpační citlivost v oblasti m. pronator teres a při těžším postižení paréza flexorů

prstů;

• krční myelopatie — potíže s jemnou motorikou rukou, poté však rozvoj atrofie v distribuci více nervů;
• polyneuropatie — brnění prstů horních i dolních končetin;
• Raynaudův syndrom — záchvaty vazokonstrikce a vazodilatace provázené bolestmi a paresteziemi prstů;
• nemoci šlach, pochev, jejich úponů a kloubů;
• stenozující tendovaginitida — tzv. skákavý či lupový prst;
• thoracic outlet syndrom;
• někdy je možný i souběh některé z výše uvedených diagnóz s SKT.

Terapie

Operace karpálního tunelu

Jizvy po operaci karpálního tunelu

Konzervativní terapie

• kauzální léčba základního onemocnění;
• snížení zátěže horní končetiny;
• střední postavení ruky, omezení flexe a extenze zápěstí (v noci měkká ortéza či obvaz na zápěstí k udržení středního postavení);
• fyzioterapie — ultrazvuk, laser, magnetoterapie, iontoforéza, mobilizace zápěstních kostí atp.;
• nesteroidní antiflogistika celkově v kombinaci s lokální terapií;
• obstřik s aplikací lokálních anestetik, steroidů či nesteroidních antirevmatik;
• vitaminy skupiny B.

Chirurgická terapie

• indikováno je středně těžké až těžké postižení dle klinického a EMG nálezu;
• dekomprese nervu pomocí discize ligamentum carpi transversum;
• klasický otevřený přístup (zlatý standard) či endoskopie;

• v LA se tento zákrok provádí ambulantně;
• vyskytuje se docela dost komplikací – nedostatečné protětí ligamenta (nedostatečný řez, použití tzv. retinakulomu naslepo…).

Syndrom kubitálního tunelu

[ ✎ upravit vložený článek ]

Syndrom kubitálního tunelu se řadí mezi tzv. úžinové syndromy, při kterých dochází k chronické kompresi v anatomickém zúžení průběhu nervu. Kubitální tunel se nachází na dorsu lokte a tvoří jej: lig. colaterale ulnare (spodina), mediální epikondyl humeru, olekranon a aponeuróza m. flexor carpi ulnaris. Zde dochází ke kompresi n. ulnaris.

Etiologie

Obecně dochází ke zbytnění okolních struktur a útlaku ulnárního nervu. Nejčastější příčiny jsou:

• po zlomeninách – vzniká hypertrofický svalek
• profesní zatížení – dlouhodobá flexe v lokti (brusiči skla)

Klinické projevy

• brnění 4. a 5. prstu, tupost prstů, mnohdy až parézy a atrofie
• typické obtíže – při sepnutí opasku, zapnutí zipu, knoflíku
• v těžkých případech – drápovitá ruka a obrna interoseálních svalů

Léčba

• operační – deliberace a transpozice nervu před mediální epikondyl

Meralgia paraesthetica

[ ✎ upravit vložený článek ]

Nádory periferních nervů

[ ✎ upravit vložený článek ]

Schwannom na MRI

Nádory periferních nervů mohou vycházet z buněk Schwannových, fibroblastů či z buněk perineurálních. Mezi nejvýznamnější zástupce patří neurinom (schwannom, neurilemom), neurofibrom, nádor z granulárních buněk, dále perineuriom, neurothékom či maligní nádor z pochvy periferního nervu (MPNST − malignant peripheral nerve sheat tumor).

Schwannom

• Vyskytuje se buď sporadicky nebo jako součást neurofibromatózy typu II.

• U neurofibromatózy jde obvykle o mnohočetné, řetízkovité nádorky různých velikostí na mnoha nervech.

• Nádor obvykle zničí fascikl, z kterého vychází, ostatní fascikly jdou po nádoru a jsou napínány a utlačovány.
• Bývají i značných rozměrů.
• Terapie: nádor má pouzdro, funkční fascikly se obvykle bez problémů oddělí od pouzdra a vyjme se jen tumor.

• Může časem dojít ke zlepšení parézy.

• V histologickém obraze jsou patrné dvě varianty nádoru, označované jako Antoni varianta A a B. Typ A je typický svým sešikováním jader, takové uspořádání se označuje jako Verocayova tělíska. Typ B vykazuje spíše myxoidní charakter, neobsahuje sešikování jader. Obě dvě varianty se mohou nacházet v jednom nádoru.

Odkazy

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2010]. <http://www.jirben.wz.cz/>.

Použitá literatura

• ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2004. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.