Ischemie viscerálních tepen
(přesměrováno z Renovaskulární hypertenze)
Článek byl označen za rozpracovaný, od jeho poslední editace však již uplynulo více než 30 dní | ||||
Chcete-li jej upravit, pokuste se nejprve vyhledat autora v historii a kontaktovat jej. Podívejte se také do diskuse. | ||||
Pokud vše nasvědčuje tomu, že původní autor nebude v editacích v nejbližší době pokračovat, odstraňte šablonu {{Pracuje se}} a stránku upravte. | ||||
Stránka byla naposledy aktualizována v pátek 27. září 2024 v 18:27. | ||||
Viscerální ischemie vzniká na základě náhlého nebo pomalu nastupujícího uzávěru a. mesenterica sup. a zároveň při stenóze nebo uzavření a. coeliaca nebo a. mesenterica inferior. Tento akutní uzávěr podmiňuje závažné střevní ischemie. Pokud uzávěr tepny vzniká pomalu, rozvíjí se vlivem anatomického uspořádání cév gastrointestinálního traktu dostatečný kolaterální oběh.
Chronický uzávěr mezenterické tepny[upravit | editovat zdroj]
Příčiny
Mezi hlavní příčiny patří ateroskleróza, vzácně pak– arteriitida, fibromuskulární dysplázie, (vrozené anomálie). Anatomickými příčinami mohou být ateroskleróza, fibromuskulární dysplázie nebo zevní komprese. Hlavní funkční příčinou je iliofemorální (aorto-ilický) steal syndrom (uzávěr dolní aorty nebo společné pánevní tepny); krev jde cestou a. mesenterica inferior – a. rectalis sup. – a. rectalis media – a. iliaca interna – a. iliaca communis – a. iliaca externa – a. femoralis.
Klinický obraz
Hlavními projevy jsou bolesti břicha nastupující po 10–60 minutách po jídle (angina abdominis), průjmy nebo zácpa, někdy je slyšitelný šelest, progredující kachexie. Z diagnostických metod lze použít test, kdy se pacientovi podá perorálně smetana a poté se monitoruje pH v jejunu – vznikne steal fenomen s obrácením toku krve do žaludku, u nemocných se střevní ischemií pH v jejunu poklesne.
Diferenciální diagnózou je karcinom pankreatu, žaludku nebo peptický vřed.
Terapie
U těžké abdominální anginy s kachexií je terapie chirurgická. Další terapií je transaortální endarterektomie. Značná část pacientů je celkově riziková, proto se dává přednost bypassu – z infrarenální aorty. Pokud je tato část aorty sklerotická, využívá se supraceliakální úsek aorty, tím pádem jde bypass za pankreatem. U PTA je nebezpečí akutního trombotického uzávěru s fatálním koncem.
Akutní mezenterická ischemie[upravit | editovat zdroj]
Je nejčastěji podmíněna embolií do a. mesenterica superior, méně trombózou na plátu, aneurysmatu nebo aortální disekci. Další příčinou může být žilní trombóza.
Embolie mezenterické tepny[upravit | editovat zdroj]
Klinický obraz
Náhle vzniklá krutá bolest břicha s chudým fyzikálním nálezem. Může se projevovat zvracením a ve stolici se může objevit krev. Po několika hodinách se bolesti trochu zmírní, ustává peristaltika, rozvíjí se cévní ileus až do difúzní peritonitidy.
Průběh
- do 6 hodin – úvodní stadium s bolestmi a šokem, včasným zásahem lze střevo zachovat
- 6–12 hodin – bolesti se zklidňují, zhoršuje se celkový stav, rozvíjí se paralytický ileus s gangrénou stěny
- po 12 hodinách – perforace střeva a peritonitida
- laboratoř – leukocytóza, může být vyšší laktát a amylázy
Diagnóza – angiografie, zpravidla je ale účelnější co nejrychlejší laparotomie
Časový faktor je velmi důležitý – ischemické střevo znekrotizuje do 8 hodin.
Terapie
Při včasné operaci – embolektomie Fogartyho katetrem, po 24 hodinách je vhodné provést druhou laparotomii a střevo zrevidovat, případné nekrózy resekovat. Při jasné nekróze je nutná resekce po drobných embolech – segmentální resekce, uzávěr kmene – až po tračník. Dříve se to považovalo za neslučitelné se životem, dnes se dá uvažovat o udržování na parenterální výživě.
Uzávěr a. mesenterica inferior[upravit | editovat zdroj]
Nejčastěji dochází ke trombóze nasedající na aterosklerotický plát. Klinicky se projevuje bolest v levém dolním kvadrantu, stolice bývá s příměsí krve a odloučenou sliznicí, později známky nízkého ileu. Operační léčbou je resekce postiženého segmentu.
Trombóza mezenterické tepny[upravit | editovat zdroj]
Projevuje se podobně jako embolie, ale příznaky mohou nastupovat pozvolněji. V anamnéze může být abdominální angina. Trombektomie je obvykle nedostatečná, je třeba založit bypass.
Neokluzní mezenterická ischemie[upravit | editovat zdroj]
Příčiny
Příčinami mohou být nedostatečná perfúze – při kardiálním selhávání, arytmiích, AIM, hypovolémii, po popáleninách, polytraumatech. Arteriografie ukáže spastické segmetny a. mesenterica.
Terapie
Již při angiografii můžeme místně aplikovat vazodilatační látku (např. 30mg papaverinu). Poté pokračujeme s infuzí látky. Je nezbytné řešit příčiny.
Mezenterická žilní trombóza[upravit | editovat zdroj]
Příčiny
Příčinou je koagulační porucha, která často nastává po infekcích (virových i bakteriálních) – např. po salmonelóze.
Klinický obraz
Projevuje se bolestí břicha, nauzeou, zvracením, teplotou. Jsou zde progredující známky peritoneálního dráždění.
Diagnostika
Bývá diagnostikována zpravidla během laparotomie. Problém lze odhalit i bez chirurgického zásahu – duplexní UZ a CT s kontrastem.
Terapie
Terapií je kompletní heparinizace.
Renovaskulární hypertenze[upravit | editovat zdroj]
Patogeneze
Renovaskulární hypertenze souvisí s hemodynamicky významnou stenózou renální tepny (tepen). Příčinou stenózy je nejčastěji ateroskleróza nebo u mladých žen často fibromuskulární dysplazie. Nedostatečný perfúzní tlak může vést k zániku glomerulů a aktivaci RAAS. Je příčinou hypertenze v 2-5 % všech pacientů s hypertenzí.
Vyšetření
Mezi vyšetření patří renální duplexní sono, arteriografie, izotopová renografie nebo také stanovení reninu z odběru z renální žíly (RIA).
Terapie
Terapie je dnes často medikamentózní s využitím ACE-i nebo antagonistů angiotenzinu.[1]
Revaskularizace je indikovaná u mladých žen s hemodynamicky významnou fibromuskulární dysplázií renální tepny. Je řešena obvykle perkutánní transluminální renální angioplastikou (PTRA). Dnes již vzácně je řešení ještě v aortorenálním bypassu.[1]
Renovaskulární hypertenze - YouTube video
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
- Rekonstrukce tepen
- Ischemická choroba srdeční
- Chronická ischemická choroba dolních končetin
- Uzávěry velkých žil
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.
Zdroj[upravit | editovat zdroj]
- BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 17.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.
- ↑ a b ČEŠKA, Richard, Tomáš ŠTULC a Vladimír TESAŘ, a Milan LUKÁŠ, et al.. Interna. 3.. vydání. Praha : Stanislav Juhaňák - Triton, 2020. 964 s. ISBN 978-80-7553-780-5.