Regionální anestézie

Definice

Lokální aplikace farmak (místní anestetika, opioidy) za účelem navození anestezie pouze v požadovaném místě nebo tělesném regionu.

Podmínky a indikace

Podmínky:

• poučení pacienta anesteziologem,
• informovaný souhlas,
• vhodné anatomické podmínky,
• příznivá operační poloha,
• místo vpichu bez infekce,
• fyziologické hodnoty parametrů krevní koagulace.

Indikace:

• pokud nelze podat celkovou anestezii (špatný stav pacienta, obtížná intubace, pacient není lačný),
• operace na povrchu těla nebo při krátkých výkonech (nekrektomie, A-V shunt, otevřená embolektomie, jednoduché břišní kýly),
• operace na končetinách (zlomeniny zápěstí, předloktí, ale i náhrady velkých kloubů (spinální anestézie), v urologii, v břišní chirurgii),
• náročné výkony s vysokou následnou bolestivostí (užití kombinace celkové a regionální anestezie – katetrové techniky).

Na operační sál přichází pacient lačný, má zajištěn žilní vstup, je monitorován.

Výhody:

• vyhnutí se rizikům celkové anestézie (pacient zůstává při vědomí, odpadá zajištění dýchacích cest),
• cena,
• přetrvání anestézie pooperačně, popřípadě použití katetru pro kontinuální postoperační dávkování anestetika snižuje spotřebu intravenózních a perorálních analgetik pacientem a umožňuje dřívější rehabilitaci.

Rozdělení místní anestezie

Dělí se dle čtyř hledisek:

Místo vstupu látky do organismu:

• Topická slizniční:

• aplikujeme na sliznice sprejem (hlasivky, trachea – lidokain, trimekain),
• formou gelu (do močové trubice – trimekain),
• gelové náplasti – na kůži.

• Infiltrační anestezie:

• zasahuje zakončení senzitivních vláken v operačním poli,
• indikace – excize, drobné exstirpace, jednoduché herniotomie, tracheostomie.

• Svodná anestezie:

• zasahuje nervová vlákna mimo oblast v centripetálním směru,
• ta může být buď regionální (opich nervu), nebo epidurální nebo subarachnoidální,
• často je zaveden i katetr k tlumení pooperačních bolestí a umožnění časnější mobilizace a rehabilitace pacienta.

Užitý přípravek:

• přírodní LA velmi vzácně – kokain (na sliznice),
• syntetická lokální anestetika – trimekain, lidokain, bupivakain…,
• lze je kombinovat s adrenalinem (poměr 1:200 000) – zmenšuje krvácení, prodlužuje účinek anestetika vasokonstrikcí v místě vpichu.

Účel:

• navození anestezie v dané oblasti, umožnění bezbolestného průběhu operace,
• pokračující analgezie v pooperačním období (katetr),
• plánovaná kombinovaná anestezie.

Technika podání:

• jednorázově jehlou,
• pro dlouhodobější použití je zaváděn katetr – epidurální, intraskalenický, femorální.

Centrální blokády

Katetr in situ – epidurální anestézie

Schéma epidurální a subarachnoideální anestézie

• subarachnoidální nebo epidurální anestézie,
• místo vpichu a aplikace lokálního anestetika nejčastěji v bederní oblasti,
• užívá se kombinace přípravků trimekain + bupivakain nebo opiody,
• indikace – operace v břišní dutině, pánvi, na měchýři, na prostatě, na cévách DK, ortopedické výkony na kyčli, kolenech, …,
• účinkem na sympatická vlákna vyvolává anestézie vazodilataci a rychlý pokles krevního tlaku → je třeba sledovat hodnoty krevního tlaku, podávat infusní roztok (krystaloid nebo koloid) k volumexpanzi nebo katecholamin pro zvýšení tonu cév.

Epidurální anestézie

Technika:

• lačný nemocný, je premedikován,
• poloha vsedě, záda do „kočičího hřbetu“, popřípadě vleže na boku,
• speciální Tuohyho kanylu zavádíme do požadované oblasti páteře pomalu a šetrně, průnik do epidurálního prostoru sledujeme – metodou „visící kapky“ nebo ztráty odporu,
  • metoda visící kapky – z punkční jehly visí kapka, po punkci epidurálního prostoru se kapka nasaje do konusu (v epidurálním prostoru je negativní tlak) CAVE! V některých případech může být v epidurálním prostoru pozitivní tlak, proto je metoda ztráty odporu výhodnější!
  • metoda ztráty odporu – na konec punkční jehly nasadíme bezodporovou injekční stříkačku naplněnou fyziologickým roztokem – při průchodu ligamentum flavum klade stříkačka odpor, po proniknutí do epidurálního prostoru tento odpor náhle zmizí,
• po úspěšné punkci zavedeme katetr asi 5 cm v přesahu přes špici kanyly,
• zkusmo podáme 3 ml anestetika a počkáme na reakci (vyloučení intravasální nebo subarachnoidální pozice katetru),
  • při pozici katetru v CSF nebo intravasálně by při podání většího množství anestetika (jako se podává peridurálně) došlo k hypotenzi, arytmii, plegii, poruše dýchání,
• pokud je vše v pořádku podáme plnou dávku, až 30 ml lokálního anestetika,
  • po podání plné dávky anestetika pacienta pečlivě monitorujeme,
  • účinek se dostaví do 20–30 minut,
  • začíná pocitem tepla, pak následuje parestézie a částečná motorická paréza.

Subarachnoidální anestézie

Technika:

• použití speciálních jehel pro punkci subarachnoidálního prostoru,
• provedení je obdobné jako u epidurální anestézie, ale prostupujeme hlouběji až do subarachnoidálního prostoru (po uvolnění mandrénu volně vytéká mozkomíšní mok),
• dávka anestetika je velmi nízká 2–3 ml,
• tzv. sedlová blokáda pro výkony na perineu,
• použité roztoky – izobarický, hypobarický nebo hyperbarický,
• rozložení anestetika v subdurálním prostoru lze měnit polohováním pacienta.

Rizika a komplikace

• Krvácení,
• infekce místa vpichu,
• poranění nervů, míchy až transverzální leze míšní,
• hypotenze, bradykardie (vždy mít připraven katecholamin a parasympatolytikum),
• následná bolest hlavy,
• u peridurální anestézie riziko vpichu do subarachnoidálního prostoru nebo systémová intoxikace lokálními anestetiky.

Blokáda nervů a pletení

• Použití pro bloky plexů nebo svodnou anestézii,
• na velké nervové svazky a silnější nervy je potřeba vyšší koncentraci a přesné směrování lokálního anestetika,
• na ovlivnění vegetativních vláken a ganglií naopak je třeba velký objem o nízké koncentraci, aby co nejvíce infiltroval,
• nejčastější místa blokád:
  • blokáda plexus brachialis – buď axilárně (axilární blok), nebo intraskalenicky, subklavikulárně (dle potřeby znecitlivění),
  • blok mezižeberních nervů,
  • blok sedacího nervu – gluteálně,
  • blok femorálního nervu – ve fossa ovalis (hiatus saphenus).

Sledování a monitorování průběhu:

• nemocný je při vědomí,
• anesteziolog sleduje dění v operačním poli a sleduje, zda je anestézie dostatečná, komfort pacienta, vitální funkce, popřípadě může navodit mírnou sedaci pacienta (midazolam, propofol).

Technika provedení:

• Ozřejmení hlavních anatomických (vedoucích) struktur (svaly, kosti, palpace tepen, …),
• pečlivá desinfekce a vymezení místa vpichu (sterilní rouška),
• vpich jehly se stimulací elektrickým proudem nebo pod kontrolou ultrazvuku,
• nalezení a dostatečné přiblížení se k nervu (svalová odpověď na elektrickou stimulaci nervu) nebo pod kontrolou ultrazvuku,
• aplikace lokálního anestetika (pozor − před podáním aspirovat),
• zavedení katetru a sterilní krytí.

Rizika a komplikace

• Selhání účinku, zalomení jehly,
• alergická reakce – anafylaxe, šok, bronchospazmus, hypotenze, …
  • okamžitá opatření – podání katecholaminů,
• toxická reakce – euforie, zmatenost, bezvědomí, křeče, …
  • vzniká hypotenze, motorická obrna, vazodilatace, dechová insuficience,
• krvácení, poranění nervu.

Odkazy

Související články

• Anestezie
• Lokální a svodná anestezie (zubní lékařství)
• Epidurální anestezie (porodnictví)

Externí odkazy

• Léčba akutní pooperační bolesti – interaktivní algoritmus + test

Použitá literatura

• Beneš, J., Studijní materiály
• KRETZ, Franz-Josef a Frank TEUFEL. Anästhesie und Intensivmedizin. 1. vydání. Heidelberg : Springer, 2006. 695 s. ISBN 3-540-62739-1.