Porodní traumatismus

Trauma novorozence může nastat během gravidity, během porodu, v postnatálním období nebo v souvislosti s iatrogenním postižením. Mezi predispozice porodních poranění novorozence patří makrosomie, kefalopelvický nepoměr, protrahovaný porod.

• Poranění měkkých tkání: caput succedaneum, kefalhematom, subgaleální krvácení, spojivkové a retinální krvácení, poranění m. sternocleidomastoideus, oděrky, trhliny, řezné rány, poranění uší, poranění periferních nervů (n. facialis, plexus brachialis, …).
• Poranění lebky: fisura, fraktura, impresivní fraktury.
• Poranění CNS: epidurální krvácení, subdurální krvácení, subarachnoideální krvácení, intraspinální krvácení, poranění prodloužené míchy, trakční poškození míchy, krvácení pod tentorium cerebelli.
• Poranění dlouhých kostí: fraktura klavikuly, humeru, femuru, epifyzeolýzy.
• Nitrobřišní poranění: subkapsulární hematom jater, ruptura sleziny, krvácení do nadledviny.

Riziková období:

• časně po porodu,
• 48 hodin po porodu,
• 4.–5. den po porodu.

Traumatický novorozenec má být hospitalizován/observován na JIRP.

Rizikové faktory:

• nezralý plod,
• porod koncem pánevním,
• operativní/instrumentální porod,
• porod velkého plodu či kefalopelvický nepoměr,
• překotný porod,
• váznoucí porod → dystokie ramének, dystokie děložní,
• abnormální polohy plodu,
• VVV plodu.

Poranění hlavy a krku

Petechie, ekchymózy

• Petechie, ekchymózy se nejčastěji se vyskytují na hlavě, méně často na krku a hrudníku.
• Při větším výsevu je třeba vyloučit novorozeneckou trombocytopénii.
• Petechie se obvykle vstřebají do 3 dnů.
• U silnějšího postižení obličeje se mohou vyskytnout i hemoragie pod spojivkou, též se zhojí bez léčby do 2 týdnů.
• u rozsálejšího subkonjunktiválního krvácení lze doporučit vyšetření očního pozadí kvůli vyloučení hemoragií do sítnice).

Porodní nádor (caput succedaneum)

Schéma poranění měkkých tkání hlavy: porodní nádor, kefalhematom, subgaleální hematom a epidurální hematom

 Podrobnější informace naleznete na stránce Caput succedaneum.

• Difúzní prosáknutí tkání vedoucí části hlavy během porodu
• Otok je lokalizován mezi galea aponeurotica a kůži, na kůži můžeme pozorovat petechie či drobné hematomy.
• Otok překrývá lební švy.
• Léčba není indikována, resorbuje se během několika dní.

Kefalhematom

 Podrobnější informace naleznete na stránce Kefalhematom.

• Jedná se o subperiostální krvácení, omezené na povrch jedné kosti bez průvodních změn na kůži.
• Nejčastěji nad parietální kostí.
• Zpravidla ohraničený lebními švy.
• Zvětšuje se během několika hodin po porodu, jeho podkladem bývá u 5 % lineární fraktura lebky (nevyžaduje léčbu), výjimečně je současně fraktura s impresí či intrakraniální krvácení – při rozsáhlých KFH (hlavně po klešťových porodech) – zvažujeme UZ či RTG lebky.
• Palpačně bývá fluktuace.
• Během 3 týdnů může kalcifikovat.
• U větších KFH je dobré sledovat krevní obraz (nebezpečí anemizace) a hladinu bilirubinu (riziko ikteru z extravazálního rozpadu erytrocytů).
• Léčba – není většinou nutná, spontánně se resorbuje během několika týdnů/měsíců.
  • punkční, evakuace nebo drenáž jsou kontraindikovány pro riziko infekce.
• Vzácně může dojít ke kalcifikaci a k hyperostóze – bývá přechodná.

Subgaleální hematom

• Jedná se o krvácení pod aponeurózu.
• Přesahuje hranici lebních kostí, ztráty krve můžou být významné a vést až k anémii a hyperbilirubinémii.
• Klinický obraz – celkový otok hlavy s hematomem kolem uší a očí.

Fraktury lebky

• Subperiostální zlomeniny → subperiostální krvácení.
• Lineární fraktury – objevují se po porodu per forcipem a obvykle nevyžadují terapii.
• Impresivní fraktura lbi – fenomén "pingpongového míčku", při impresi > 0,5 cm nutné neurochirurgické řešení.

Zlomenina klíční kosti

• Jde o nejčastější perinatální frakturu vůbec.
• Bývá zjištěna záhy po porodu – palpačně jako krepitace nad klíčkem.
• Někdy je i patrný otok měkkých tkání a omezený pohyb končetiny.
• Může být ale zjištěna až po propuštění 7.–10. den, až po vytvoření svalku.
• Dělat rtg není nutné.
• Léčba – doporučuje se pouze šetření HK a její fixace, když je dítě v klidu (při spánku).
  • Fixace – flexe lokte do 90°, abdukce paže do 60° (tzv. „špendlení za rukávek košilky“).
  • Kalus se vytvoří 7.–10. den, pak už není fixace nutná.
• Prognóza je excelentní, hojí se bez následků.

Intrakraniální insult

Traumatické epidurální, subdurální nebo subarachnoidální krvácení

• Vzniká při kefalopelvickém nepoměru, při prolongovaném či klešťovém porodu.
• Vzácné je velké subdurální krvácení spojené s roztržením tentorium cerebelli nebo falx cerebri – pokud je masivní, může vést rychle ke smrti novorozence.

Intrakraniální hemoragie po vakuumextrakci

• Subgaleální hemoragie, lacerace skalpu, kefalhematom,
• Akutní subdurální hematom (hemofilie A).

Intrauterinní subdurální hematom

• Příčinou je zpravidla intrauterinní trauma, koagulopatie, makrocefalie.
• Výskyt supratentoriálně × infratentoriálně × obojí.
• Často koincidence spolu s hydrocefalem.

Cerebrální venózní trombóza

• Jde o multifaktoriální onemocnění.
• Perinatální rizika u matky představují infekce, vaskulitidy, malignity, autoimunity, metabolická onemocnění, protrombotická farmakoterapie.
• Perinatální rizika u novorozenců představují kongenitální trombotické stavy (Leidenská mutace f. V, deficience proteinu C a S).
• Diferenciálně diagnosticky musíme toto onemocnění zvažovat u všech intracerebrálních a intraventrikulárních perinatálních cévních příhod.

Poranění očí

Subkonjunktivální a retinální hemoragie

• Při subkonjunktiválním krvácení nutno vždy vyšetřit oční pozadí, neboť často rovněž nacházíme retinální hemoragie – jde o nález benigní, ale vyšetření má význam zejména z forenzního hlediska.
• Vznikají nejčastěji v důsledku prudkého vzestupu intrathorakálního tlaku.

Paréza n. facialis

• Periferní paréza n. VII.
  • Po porodu per forcipem v oblasti foramen stylomastoideum nebo následkem místního tlaku na n. facialis může nastat periferní paréza tohoto nervu.
  • Prognóza závisí na tom, zda byl nerv poškozený jen útlakem nebo došlo k přerušení nervových vláken.
  • Častější než centrální.
  • Klinický obraz: chabá obrna celé tváře, včetně víček – lagoftalmus (zaječí oko – lagos = zajíc).
  • Na postižené straně je víčko trvale otevřené, pokleslý koutek, při křiku je typický asymetrický pláč (ústa jsou přetažena ke zdravé straně).

• Centrální paréza n. VII
  • Způsobena krvácením do CNS.
  • Klinický obraz: spastická obrna poloviny až 2/3 jedné strany obličeje (opačně než, kde je krvácení).

• Dif. dg – hypoplázie či ageneze m. depresor anguli oris, …
• Terapie – nespecifická – u periferní obrny ochrana rohovky.
• Zlepšení hybnosti nastává zpravidla spontánně během 7–10 dnů (s ústupem edému).

Poranění m. sternocleidomastoideus

• Příčinou je aplasie/hypoplasie svalu, dystrofie, hematom, abnormální poloha dělohy, traumatický porod.
• Torticolis
  • Torticolis je stočení hlavy k jedné straně způsobena ischemií nebo krvácením do m. sternocleidomastoideus, dojde ke kontraktuře či zkrácení svalu.
  • Někdy je na jeho povrchu hmatný fibrom.
  • Důležitá je včasná rehabilitace vedená dětským neurologem, aby nedošlo k trvalému zkrácení svalu a k deformitám lebky.
• Terapie: polohování, rehabilitace, vzácně operační korekce.

Poranění končetin

Paréza brachiálního plexu

• Dle Mallet score rozlišujeme permanentní × transientní.
• Často při porodu velkých plodů ve spojení s dystokií ramének.
• Horní typ (Duchennův-Erbův) – častější (asi 90 % paréz brachiálního plexu).
  • Jde o poranění v rozsahu C5–C6, obvykle dané stlačením otokem či krvácením, méně často dochází k přerušení nervů.
  • Chybí abdukce a vnější rotace ramene → HK visí chabě – je zde typická addukce a vnitřní rotace ramene.
  • Lze vybavit úchopový reflex.
  • Při současném postižení C4 dochází k paréze n. phrenicus s jednostrannou parézou bránice.
  • Terapie: volná fixace, rehabilitace dle Vojty (ale až 2.–4.den).

• Dolní typ (Klumpkeové) – méně častý.
  • Poranění v rozsahu C7–C8.
  • Je postižena distální část HK → "prsty do špetky".
  • Ruka často lividní (namodralá).
  • Při současném postižení Th 1 dojde k postižení krčního sympatiku – vzniká Hornerův syndrom (ipsilaterální mióza, ptóza víčka a enoftalmus).
• Terapie – prvních 7–10 dní má být končetina v klidu, poté započneme rehabilitaci.
  • Cílem je zamezit vzniku kontraktur.
  • Léčba má být vedena dětským neurologem.
• Prognóza – závisí na stupni postižení.
  • Ke zlepšení může dojít během několika týdnů (po vymizení otoku či krvácení).
  • Většina se uzdraví během 3–6 měsíců, u 92 % najdeme v 1 roce věku normální nález.

Poranění femuru

• Příčné úplné zlomeniny × subperiostální zlomeniny.

Poranění vnitřních orgánů

Subkutánní tuková nekróza

• Vzniká během porodu poruchou prokrvení v místech zvýšeného tlaku (raménka, zadeček).
• Nekrotická ložiska se objevují během 1. týdne života, jsou nepravidelně ohraničená, tvrdá, lehce nad úrovní kůže, bílá až načervenalá, velikosti 1–10 cm.
• Léčba není nutná, během 6–8 týdnů ložiska měknou a spontánně vymizí.

Pozor na záměnu se zánětlivým infiltrátem.

Ruptura jater

• Poranění jater je nejčastější z intraparenchymatózních poranění.
• Predispozicí je makrosomie plodu, intrauterinní asfyxie, prematurita, hepatomegalie a poruchy hemokoagulace.
• Subkapsulární hematom může tamponovat další krvácení a dítě vypadá prvních 24–48 hodin normálně.
• Nespecifické symptomy jsou tachykardie, tachypnoe, anémie.
• Včasná UZV diagnostika snižuje mortalitu.

Ruptura sleziny

• Má podobný klinický obraz jako ruptura jater.

Krvácení do nadledvin

• Predispozicí je trauma, stres, hypoxie, přidružená infekce.
• Diagnóza se ověří UZV.

Perforace tračníku

• Z důvodu obstrukce, traumatu, divertiklu, iatrogenní etiologie.

Torze varlete

• Prenatální × postnatální.

Diagnostika poškození CNS

• Klinická diagnostika;
• laboratorní diagnostika (ABR, KO + dif., koagulace, biochemie včetně S–laktátu);
• zobrazovací metody;
• UZV CNS transfontanelárně;
• CT včetně kontrastu (zjistí poškození celistvosti kosti, subakutní a chronický subdurální hematom);
• MRI, MRI angio (průkaz ischemie, trombózy);
• EEG, polygrafie.

Klinické projevy traumatizovaného novorozence

• CNS: poruchy chování, neurologické abnormity (dráždivost, křeče, hypotonie, apatie, lateralizace reflexů);
• poruchy prokrvení (bledost, akrocyanóza, termolabilita);
• poruchy dechové (RDS, apnoe);
• oběhová rozlada (systémová hypotenze, poruchy vazomotoriky, šok);
• MODS (DIC, renální selhání, jaterní selhání, …);
• projevy bolesti.

Odkazy

Externí odkazy

• JEŽOVÁ, Marta, Sylva HOTÁRKOVÁ a Katarína MŮČKOVÁ, et al. Hypertextový atlas novorozenecké patologie : Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů [online]. Portál Lékařské fakulty Masarykovy univerzity [online], ©2010. Poslední revize 27.9.2011, [cit. 26.11.2011]. ISSN 1801-6103. <http://portal.med.muni.cz/clanek-527-hypertextovy-atlas-novorozenecke-patologie.html>.

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2009]. <http://www.jirben.wz.cz/>.

• Havránek, Jiří – Traumatický novorozenec