Intoxikace

Přestože je výskyt intoxikací vysoký, jejich celková mortalita se pohybuje dlouhodobě pod 1 %. V posledním desetiletí se prudce zvýšila incidence dvou kategorií: suicidální (zpravidla demonstrativní pokusy) a užívání drog a alkoholu (pozvolna se posunující do stále nižších věkových skupin).

Spektrum možných toxických látek je rozsáhlé, ale v klinické praxi se naštěstí setkáváme ve většině případů s poměrně úzkou skupinou opakujících se jednotek. Mezi vůbec nejčastější otravy patří otravy paracetamolem, čistícími domácími prostředky a léky na kašel a nachlazení.

Identifikace toxinu[upravit | editovat zdroj]

Přesné určení potenciálně intoxikující látky, čas a požité množství jsou klíčové iniciální kroky. Je třeba naléhat na přesnou identifikaci potenciální intoxikující látky. Přivezení obalů od léků, chemikálií, částí hub či rostlin velmi usnadňuje lékařovo rozhodování.

Opakovaně svízelnou se ukazuje snaha o určení množství požité látky. V mnoha případech zůstává nikdy nezodpovězenou otázkou, leckdy v rovině, zdali k požití vůbec došlo. Typická je v tomto směru situace, kdy je nalezeno batole s otevřenou krabičkou léků, případně s olízanými tabletami v ústech či na ruce. Byly-li na místě přítomny další děti, mějme vždy na paměti riziko požití i u nich. Protože ve většině případů nejsme schopni určit požité množství, je třeba u každého jednotlivého dítěte počítat s maximální požitou dávkou.

Možnost intoxikace by měla být začleněna i do diferenciálně diagnostické rozvahy u některých akutních stavů jako jsou kvantitativní nebo kvalitativní poruchy vědomí, křeče, iontové a metabolické dysbalance. Mějme na paměti, že látky působící na autonomní nervový systém mohou vyvolávat obraz intoxikace se smíšenými klinickými projevy. Jsme-li přesvědčeni, že by se o intoxikaci mohlo jednat, a podařilo-li se nám identifikovat látku, dalším krokem je rychlé získání základních informací o ní. Nejčastěji využíváme Toxikologické středisko LF UK se svým 24–hodinovým servisem, které má k dispozici širokou databázi jak základních informací o látkách, tak nakumulovaných klinických zkušeností s jednotlivými typy intoxikací. Pro následnou rozvahu jsou nepostradatelné i farmakokinetické údaje. Informace o toxické, případně letální dávce, rychlosti resorpce z GIT a z oběhu mohou velmi pomoci k vytvoření plánu časového rozvržení a intenzity léčebných opatření. Cennou inspiraci poskytuje i databáze konkrétních záznamů již proběhlých otrav.

Symptomatologie intoxikací[upravit | editovat zdroj]

V rámci nespecifických příznaků intoxikací vystupuje do popředí akutní porucha vědomí, abnormální chování, křeče/kóma, poruchy srdečního rytmu, šok, respirační distress, profuzní zvracení, průjem či metabolická acidóza.

V některých případech mohou intoxikace napodobovat typické klinické jednotky :

non-ketotická hypoglykémie → ethanol, v diferenciální diagnostice zvažujeme poruchy β-oxidace mastných kyselin, glykogenózy;
akutní jaterní selhání → paracetamol, v diferenciální diagnostice zvažujeme ostatní příčiny akutní jaterní insuficience;
ketotická hyperglykémie → aceton, theophyllin, v diferenciální diagnostice zvažujeme diabetickou ketoacidózu;
porucha vědomí/křeče, horečka → extáze, v diferenciální diagnostice zvažujeme febrilní křeče, neuroinfekce;
horečka, tachypnoe → salicyláty, v diferenciální diagnostice zvažujeme pneumonii.

Klinická symptomatologie při intoxikacích[upravit | editovat zdroj]

Zápach:

hořké mandle → kyanid,
acetonový zápach → kyselina acetylsalicylová, methanol,
česnekový zápach → organofosfáty, arsen, fosfor,
alkoholový zápach → etanol, metanol,
naftový zápach → keroseny.

Kůže:

cyanóza bez odpovědi na terapii kyslíkem → nitrity, nitráty, fenacetin, benzokain,
erytém → CO, kyanid, anticholinergika,
suchá kůže → anticholinergika,
pocení → amfetaminy, LSD, barbituráty, kokain, organofosfáty,
ikterus → paracetamol, houby, železo, fosfor.

Krevní tlak:

hypertenze → sympatomimetika, amfetamin, organofosfáty,
hypotenze → narkotika, sedativa, hypnotika, ß-blokátory, blokátory Ca kanálu, tricyklická antidepresiva (TCA).

Srdeční frekvence:

bradykardie → digitalis, hypnotika, ß-blokátory, blokátory Ca kanálu,
tachykardie → sympatomimetika, amfetamin, TCA, syntophyllin, anticholinergika, kokain, alkohol.

Arytmie:

supraventrikulární tachykardie → TCA, anticholinergika, syntophyllin,
komorové ES/komorové tachykardie → digitalis, TCA, kokain,
arytmie obecně → ß-blokátory, blokátory Ca kanálu, organofosfáty.

Sliznice:

suché → anticholinergika,
hypersalivace → organofosfáty, karbamát,
léze → kyseliny, louhy.

Respirace:

deprese → alkohol, narkotika, barbituráty, sedativa, hypnotika,
tachypnoe → salicylany, amfetamin, CO,
Kussmaulovo dýchání → salicylany, methanol, ethylenglykol,
wheezing → organofosfáty,
pneumonie → uhlovodíky, keroseny,
edém plic → organofosfáty.

CNS:

křeče → TCA, kokain, fenothiaziny, amfetaminy, salicylany, organofosfáty,
miosa → narkotika, fenothiaziny, barbituráty, organofosfáty, houby (muskarinový typ),
mydriasa → anticholinergika, sympatomimetika, kokain, TCA, LSD, methanol,
fascikulace → organofosfáty,
nystagmus → difenylhidantoin, barbituráty, karbamazepin, ethanol,
delirium/psychosy → anticholinergika, sympatomimetika, alkohol, fenothiaziny, LSD, kokain, heroin, těžké kovy,
kóma → alkoholy, anticholinergika, narkotika, sedativa, hypnotika, CO, salicylany, organofosfáty,
slabost/paralýza → organofosfáty, karbamáty, těžké kovy.

GIT:

zvracení/průjem→ železo, fosfor, těžké kovy, lithium, houby, organofosfáty.

Toxické syndromy – toxidromy[upravit | editovat zdroj]

Anticholinergní syndrom:

Parasympatolytický → atropin, skopolamin, alkaloidy Belladony;

suchá kůže/suché sliznice;
žízeň, dysfagie;
fixované dilatované zornice, neostré vidění;
hypertenze;
erytém, scarlatiniformní exantém;
retence moče, polakisurie.

Centrální → antihistaminika, TCA;

letargie, zmatenost, delirium, halucinace, ataxie;
respirační selhání;
kardiovaskulární kolaps;
extrapyramidální pohyby.

Anticholinesterázový syndrom:

Muskarinový → organofosfáty;

pocení, slzení, slinění;
miosa, neostré vidění;
wheezing;
bradykardie, hypotenze;
zvracení, průjem, tenezmy;
inkontinence moči.

Nikotinový

fascikulace, záškuby;
slabost příčně pruhované svaloviny;
respirační selhání, cyanóza;
srdeční zástava.

Sympatická ganglia

Tachykardie, hypertenze.

Centrální

strach, neklid;
křeče, areflexie, ataxie, insomnie, kóma;
Cheyne – Stokesovo dýchání;
respirační/cirkulační insuficience.

Cholinergní syndrom: → acetylcholin, muskarin, pilokarpin;

stejné příznaky jako při anticholinesterázovém muskarinovém a nikotinovém syndromu.

Extrapyramidální syndrom: → chlorpromazin, haloperidol, tioridazin;

dysfonie, dysfagie, rigidita, tremor;
torticollis, opistotonus, trismus;
okulogyrická krize.

Narkotický syndrom: → opium a jeho deriváty, kodein;

deprese CNS, miosa, hyporeflexie;
hypoventilace, hypotenze;
edém plic;
oslabení peristaltiky.

Sympatomimetický syndrom: → amfetaminy, kofein, kokain, efedrin, aminophyllin;

excitace CNS, křeče;
psychózy, halucinace;
hypertenze, tachykardie, arytmie;
mydriáza;
hyperpyrexie, hyperreflexie.

Abstinenční narkotický syndrom: → vynechání narkotik, alkoholu, barbiturátů, benzodiazepinů a opioidů;

průjem;
mydriáza, tachykardie, hypertenze;
insomnie;
slinění;
svalové záškuby;
neklid, halucinace;
slzení, "husí" kůže.

Laboratorní vyšetření[upravit | editovat zdroj]

Vždy je vhodné zajistit žaludeční obsah k eventuální identifikaci látky (zvracení, žaludeční laváž), vzorek stolice při intoxikaci houbami. U řady léků je potom možné stanovení plazmatické hladiny, u drog i záchyt v moči. Hodnota plazmatické hladiny a její dynamický vývoj je pro některé léky klíčová pro rozhodnutí o způsobu léčby (paracetamol, salicyláty, digoxin, theophyllin, olovo, barbituráty, karbamazepin, fenytoin).

Biochemie – krev[upravit | editovat zdroj]

Při průkazu methemoglobinemie myslíme na otravu nitrity nebo nitráty. Průkaz anion gap pozitivní metabolické acidózy je často při otravě methanolem, ethanolem, ethylenglykolem, salicylany, INH, toluenem, železem, isopropylalkoholem, CO, kyanidy. Zvýšení osmotic gapu je charakteristické pro otravu methanolem, ethanolem, ethylenglykolem, nebo isopropylalkoholem. Hypoglykémii nacházíme při předávkování insulinem nebo otravě ethanolem, salicylany, izopropylalkoholem, INH, paracetamolem, p.o.antidiabetiky. Hyperglykémie je naopak charakteristická pro otravu salicylany, INH, železem nebo organofosfáty. Hypokalcémii nacházíme při otravě ethylenglykolem nebo methanolem.

Biochemie – moč[upravit | editovat zdroj]

Krystaly oxalátu v močovém sedimentu svědčí pro otravu ethylenglykolem, ketonurii nacházíme při otravách isopropylalkoholem, ethanolem nebo salicylany.

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Terapie otrav v zásadě sestává ze tří základních složek. Všechny složky jdou "ruku v ruce" a probíhají prakticky současně. Je třeba eliminovat noxu (výplach žaludku, whole bowel irrigation, podání aktivního uhlí), ev. podat specifická antidota a zajistit základní životní funkce pacienta.

Ve světle údajů evidence based medicine je třeba mít na mysli, že výrazně klesá účinnost výplachu žaludku po 1 hodině od požití toxické látky, přičemž většina nemocných přichází do nemocniční péče až po > 3 hodinách od požití toxické látky. Jako nejúčinnější metoda eliminace vystupuje do popředí podání aktivního uhlí, dávky se různí od 0,5–2,5 g/kg pro dosi, lze neomezeně opakovat. Aktivní uhlí je velmi vhodné i pro ambulantní podání, tj. v přednemocniční péči.

Tím se dostáváme k nemocniční péči. Vysoká klysmata a emetika jsou při eliminaci toxických látek považována za obsoletní a neúčinná. Při odstraňování škodlivin neabsorbovatelných na aktivní uhlí a látek depotních, retardovaných forem léků či obsahu malých baterií, jež dítě spolklo, je metodou volby celková střevní laváž (whole bowel irrigation). Provádí se velkými objemy 25 ml/kg/hod. roztoků, které se neresorbují, nevyvolávají průjem a pouze střevo vymývají. Podávají se tak dlouho sondou zavedenou do žaludku, až z intoxikované osoby odchází čistý roztok. Jde o metodu pracnou, ale vysoce účinnou u řady látek, které se nevážou na aktivní uhlí.

Toxikologická vyšetření ustupují do pozadí a mají význam hlavně tam, kde se podávání antidot řídí hladinou toxické látky v séru (např. aplikace N-acetylcysteinu při otravě paracetamolem). Jinak se pracuje s tzv. toxickými syndromy = toxidromy.

Nemocní, kteří jsou v hlubokém bezvědomí (GCS < 8 b.) a mají poruchy základních životních funkcí, mají být intubováni, má být zahájena UPV, má být zajištěn vstup do krevního oběhu nebo kostní dřeně. Podáváme infuze, ev. antidota, při nutnosti podpory oběhu podáváme inokonstriktory (α–mimetika při těžké intoxikaci barbituráty s arteriální hypotenzí). Bez ohledu na aktuální stav životních funkcí patří do resuscitační péče nemocní, kteří požili ethylenglykol, organická rozpouštědla (např. trichlortoluen či tetrachlortoulen) a tricyklická antidepresiva.

Stabilizace vitálních funkcí[upravit | editovat zdroj]

Rychlé zhodnocení vitálních funkcí a jejich stabilizace musí předcházet diagnostice a specifické léčbě otravy.

Jde zejména o zabezpečení dýchacích cest (průchodnost, asistovaná nebo řízená ventilace) a cirkulace všeobecně známými opatřeními kardiopulmonální resuscitace.
Mimořádně důležité je zhodnotit stupeň poruchy vědomí, průběžně ho sledovat a zaznamenávat pomocí Glasgow coma scale. Dítě v bezvědomí nebo s křečemi zasluhuje zvýšenou pozornost, neboť porucha vědomí může vést k hypoventilaci a respiračnímu selhání. Rizikem je též aspirace při opakovaném zvracení.
Zabezpečíme i.v. vstup, při nemožnosti zavedení nitrožilního katetru dnes preferujeme vstup do kostní dřeně. Zajistíme dostatečnou oxygenaci podáváním kyslíku nebo intubací a UPV.
Rychlým testem z kapilární krve vyloučíme hypoglykémii a poruchy v rámci acidobazické rovnováhy.
Léčebně dále řešíme křeče, hypotenzi, korekci iontové dysbalance, pečujeme o stabilní tělesnou teplotu.
Dle typu otravy může být terapeuticky zásadní úprava poruch srdečního rytmu – nejprve je nutno vyloučit sekundární příčiny dysrytmií (iontové dysbalance, oběhové selhávání, hypoxii, hyperkapnii). Většina těchto dysrytmií není závažná a má u dětí přechodný charakter, je proto třeba varovat před unáhlenou aplikací antiarytmik. Na druhé straně některé intoxikace jsou přímo pověstné svojí hrozbou maligních dysrytmií (TCA, digoxin, kokain, antiarytmika, antihistaminika). Zde je nutno s tímto rizikem počítat a adekvátně na něj reagovat.

Výplach žaludku[upravit | editovat zdroj]

Podrobnější informace naleznete na stránce Výplach žaludku.

Výplach provádíme u pacienta buď ve stabilizované poloze na boku, nebo vsedě. Pacientovi zavedeme silný katetr do žaludku (sonda by měla být zavedena přibližně do vzdálenosti shodné se vzdáleností mezi kořenem nosu a processus xiphoides) a po zavedení obvykle ze sondy vytéká žaludeční obsah. Vlastní výplach provádíme aplikací fyziologického roztoku: 200–300 ml u dospělého a 10 ml/kg u dětí pro dosi ohřátého na tělesnou teplotu (nemusí být sterilní). Obsah následně aspirujeme zpět ("čistou" vodu nepoužíváme pro riziko hyponatremie).

Antidota[upravit | editovat zdroj]

Podrobnější informace naleznete na stránce Antidota.

Antidota tvoří skupinu látek vážících se na noxu, inaktivují ji nebo ruší její toxický účinek. Existují jen pro některé noxy a mají specifický účinek.

Eliminace[upravit | editovat zdroj]

Metody mimotělní eliminace a látky, u nichž mají největší účinek
Hemodialýza	salicyláty, aceton, anilin, barbituráty, alkoholy, sulfonamidy, toluen
Hemoperfuze	barbituráty, chlorpromazin, cyklická antidepresiva, paracetamol, theophyllin
Forsírovaná diuréza	barbituráty, těžké kovy, benzodiazepiny, paracetamol, hydantoináty

Hemodialýza

Látky absorbovatelné a neabsorbovatelné aktivním uhlím
Dobrá absopce	Špatná absopce
acetaminofen (paracetamol)	kyselina boritá
amitryptylin	etylalkohol
amfetamin	metylalkohol
kyselina acetysalicylová a její soli	etylenglykol
chlorpromazin	lithium
kodein	železo
diazepam	keroseny
digoxin	silné kyseliny a zásady
imipramin
morfin
pentobarbital
strychnin

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Zdroj[upravit | editovat zdroj]

HAVRÁNEK, Jiří: Intoxikace.