Akutní osteomyelitida

Akutní osteomyelitida představuje hnisavý proces v kosti způsobený pyogenním organismem. Tento zánět probíhá v omezeném prostoru daném hranicemi minerální kostní matrix, která neumožní expanzi tkání typickou pro každý zánět. Klasické dělení osteomyelitidy je na akutní, subakutní a chronickou.

Podle způsobu vzniku rozlišujeme:

• hematogenní osteomyelitis;
• osteomyelitis vzniklá přestupem z jiného infekčního ložiska;
• osteomyelitis vznikající přímým zavlečením mikroorganismu při traumatu nebo operaci.

Zatímco hematogenní osteomyelitida je obvyklejší u nejmenších dětí, ostatní typy se vyskytují spíše ve skupinách starších pacientů. 50 % případů osteomyelitidy se nachází u dětí v předškolním věku.

Patogeneze

• Hematogenní rozsev: přítomnost alespoň dočasné bakteriémie (primární infekt bývá v oblasti úst, pupečníku, kanylované cévy). Hematogenní cesta u malých dětí souvisí s bohatým krevním řečištěm jejich rostoucích kostí,
• usazení bakterií v kosti – predilekční oblastí je metafýza dlouhých kostí, kde je obleněný krevní průtok,
• zánětlivá exsudace a zvýšený tlak → rozšiřování infekce na okolní kost,
• průnikem pod periost se vytváří subperiostální absces,
• je-li metafýza uložena intraartikulárně (např. u kyčelního kloubu), může dojít k rozšíření infekce na kloub a vzniká purulentní arthritis,
• fýza = růstová chrupavka, představuje relativně dobrou bariéru proti šíření infekce, proto hnisavé hmoty z metafýzy mají tendenci expandovat buď dovnitř do dřeňové dutiny nebo nahoru pod periost. V novorozeneckém a kojeneckém věku však přes růstovou chrupavku pronikají kapiláry a zřejmě i proto se purulentní osteomyelitis v tomto věku často komplikuje purulentní arthritidou.
• U neléčené osteomyelitidy dochází k nekrose různě rozsáhlých oblastí metafýzy a diafýzy, které jsou od živé kosti ohraničené granulační tkání. Jedná se o tzv. sekvestry. Novotvořená živá kost z periostu obaluje tyto mrtvé oblasti, hovoříme o tzv. zarakvení sekvestru. Tyto vrstvy jsou intermitentně perforovány nahromaděným hnisem, který se uvolňuje píštělí na povrch. Opakující se proces sekvestrace a zarakvení vytváří v kosti prostory obsahující bakterie, granulační tkáň a mrtvou kost. Protože jsou separovány od krevního zásobení, jsou mimo dosah imunitního systému i celkově podaných léčiv. Vzniká chronická osteomyelitis, charakterizovaná sekvestry, intermitentní nebo stálou drenáží hnisu z píštělí.
• Brodiho absces je subakutní intraoseální absces, který neextendoval subperiostálně, klasicky je lokalizován v distální části tibie.

Nejčastěji postihuje osteomyelitida distální femur a proximální tibii, další častou lokalizací bývá proximální femur a distální metafýzy radia a humeru.

Etiologie

• U novorozenců – Staphylococcus aureus, streptokoky skupiny B a gramnegativní bakterie.
• U dětí do 3 let – Staphylococcus aureus, dále Streptococcus pneumoniae a pyogenes.
• Vzrůstajícím problémem jsou infekce MRSA v komunitě (CA-MRSA = community-associated methicillin resistant S. aureus) v některých regionech.
• U imunokompromitovaných – různé bakterie i mykotická agens, specifické místo zaujímá Salmonella enteritidis u pacientů se srpkovitou anémií a jinými hemoglobinopatiemi.
• Kingella kingae, gramnegativní kmen, může vyvolat osteoartikulární postižení, zejm. u dětí < 2 roky, které následuje po respiračním infektu.
• Vzácnými agens jsou anaerobní bakterie – Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium a Peptostreptococcus.

Klinické příznaky

Příznaky akutní hematogenní osteomyelitidy se liší podle rozsahu, lokalizace a doby trvání infekce, věku a rezistence patogenu, ale většinou bývají poměrně urgentní. Na druhé straně antibiotická terapie nasazená pro nejasný febrilní stav může tyto příznaky maskovat a diagnostiku ztížit (mitigovaná infekce).

• Celkové příznaky jsou projevem septického stavu – vysoké febrilie, třesavka, zvracení, dehydratace. U novorozenců a malých kojenců však nemusí být plně vyjádřeny.
• Z lokálních příznaků je přítomna bolest kosti, často zvýrazněna i minimálním pohybem. Typická je proto absence aktivního pohybu končetiny = tzv. pseudoparalýza. Při postižení dolní končetiny dítě odmítá chodit nebo napadá na nemocnou stranu (antalgická chůze). U nejmenších dětí je třeba všímat si asymetrických pohybů končetin.
• Oblast je teplejší, oteklá a palpačně citlivá. Zarudnutí nebývá obvyklé. Může se však vyskytnout v oblastech, kde se kosti nacházejí těsně podkožně (klíční kost, tibie). Končetiny jsou většinou drženy v antalgické poloze, ale většinou méně rigidně než při septické artritidě. Po několika dnech se ale přilehlé klouby naplní reaktivním sterilním výpotkem, a to potom ztěžuje diferenciální diagnostiku.

Diagnostika

• Elevace zánětlivých parametrů – FW, CRP, prokalcitoninu,
• leukocytosa s posunem doleva,
• opakované vyšetření hemokultur, kde často nalezneme etiologické agens zánětu,
• RTG snímek:

Osteomyelitida tibie na RTG (abscesy)

• V prvních dnech lze konstatovat pouze otok okolních měkkých tkání,
• se zpožděním 7–12 dnů – kostní změny – nepravidelnosti v RTG struktuře metafýzy a později diafýzy – osteopenie, osteolýza, periostální změny.
• Subperiostální formace nové kosti už dokazuje proniknutí infekce přes kortex.
• RTG však přináší velký význam v rámci diferenciální diagnostiky, neboť dovoluje vyloučit fraktury, ev. tumory. Negativní RTG nález nevylučuje diagnosu akutní osteomyelitidy.

• radioizotopové vyšetření – třífázovou scintigrafii skeletu (Technecium 99m značené difosfonáty). V typickém případě postižená oblast vykazuje zvýšené vychytávání radionuklidu, které signalizuje zvýšenou osteoblastickou aktivitu. **Dovoluje rozlišit mezi osteomyelitidou a hlubokou formou cellulitidy, zvýšené vychytávání radionuklidu představují i zlomeniny, tumory nebo ortopedické zákroky.

• V prvních několika dnech může být scintigrafie naopak falešně negativní.

• Při ultrazvukovém vyšetření zachytíme nespecifické prosáknutí měkkých tkání, později potom subperiostální absces. UZV je užitečné i k vyloučení hluboké trombosy, kterou můžeme nacházet u pacientů s osteomyelitidou vyvolanou CA-MRSA. Dopplerovské zobrazení je v této indikaci metodou volby. Rutinní screening na hlubokou žilní trombosu v rámci diagnostiky osteomyelitidy však není doporučen.
• MRI – časně prokazuje změny na kosti, otok dřeně a subperiostální absces. Toto vyšetření ale není vždy dostupné. Navíc v dětském věku vyžaduje celkovou anestezii.
• scan s indiem značenými leukocyty. Jeho průkaznost je nízká u nejnižších věkových skupin (novorozenci, kojenci) a u pacientů s neutropenií.
• punkce – nutno provést vždy. Hnis aspirujeme ze subperiostálního abscesu, z kosti nebo z postiženého kloubu. Kloub ale musíme punktovat jinou jehlou, aby se zamezilo případnému zavlečení infektu do dosud sterilního kloubu. Následuje kultivační vyšetření ke zjištění infekčního agens.
• Etiologické agens prokazujeme z hemokultur a aspirační punkcí. Negativní RTG nález nevylučuje diagnosu akutní osteomyelitidy.

Diferenciální diagnostika

• Purulentní arthtritida (v dalších fázích může být tato přítomna jako komplikace osteomyelitidy).
  • U hnisavé arthtritidy ale scintigrafie nevykazuje příliš velkou akumulaci radiofarmaka. Pokud akumulace probíhá, tak spíše v měkkých tkáních a ne v kosti.
• Febris rheumatica – u starších dětí, velmi vzácná,
• juvenilní idiopatická artritida,
• akutní leukemie,
• maligní tumory,
• discitida.
  • Pacient zpravidla udává lokální bolestivost nebo můžeme pozorovat deformitu páteře ve smyslu gibbu. Etiologie discitidy není dostatečně objasněna.
  • Discitidu léčíme 4–8 týdnů antistafylokokovými antibiotiky, dokud kultivace z aspirátu není negativní.
• Porodní poranění, která vedou k omezenému pohybu končetiny, zejm. zlomeniny nebo porodní obrnu brachiálního plexu.

Terapie

• Antibiotika, která podáváme dostatečně dlouhou dobu a v dostatečné dávce. Před nasazením odebíráme hemokultury a aspirát z kosti na kultivaci!
  • Staphylococcus aureus – oxacilin nebo klindamycin,
  • MRSA nebo penicilin rezistentního pneumokoka – vankomycin. Závažnost infekcí vyvolaných zlatým stafylokokem spočívá rovněž ve vzrůstající incidenci produkce Panton – Valentine leukocidinu.
  • Hemophilus influenzae je již raritní (vakcinace Hib), empiricky je u dětí < 3 roky doporučena kombinace 3. generace cefalosporinů (cefotaxim, ceftriaxon) s oxacilinem nebo klindamycinem. (Monoterapie 3. generací cefalosporinů nemá optimální účinnost na Staphylococcus aureus.)
  • Dobrou volbou k pokrytí jak methicilin senzitivního stafylokoka, tak Hib je 2. generace cefalosporinů (cefuroxim).
  • novorozenci kombinace oxacilinu a 3. generace cefalosporinů – Enterobacteriacae a GBS.
• debridement – pokud je příčinou osteomyelitidy penetrující trauma (odstranění cizích těles a nekrotické tkáně) a zvážíme pokrytí antipseudomonádovými antibiotiky.
• Minimální délka podávání ATB je stanovena na 4 týdny, většina pacientů vyžaduje podávání 4–8 týdnů. Záleží na citlivosti patogenu, klinickém průběhu a hodnotách zánětlivých markerů.
  • Switch z i.v. terapie na p.o. provádíme při zlepšení klinického stavu a při poklesu zánětlivých parametrů. Byly provedeny studie, které potvrdily u nekomplikované osteomyelitidy účinnost čtyřdenního kurzu i.v. antibiotik s následným 30denním podáváním antibiotik p.o. Před změnou na p.o. formu musíme mít prokázanou dobrou citlivost patogenu na zvolená antibiotika. S výhodou je, pokud je laboratoř schopna provést sérumcidní assay = Schlichter test. Perorální antibiotikum musí být schopno zajistit dostatečnou sérovou hladinu, obvykle 2–3 násobek obvyklé orální dávky. Peak sérumcidní hladiny nutno držet na hodnotě 1 : 8 nebo vyšší. Současně pacient nesmí mít GIT intoleranci (zvracení, průjem) pro zajištění dostatečné absorpce, musí být dobrá compliance s rodinou. Pokud pacient nesplňuje uvedená kritéria, musí pokračovat intravenosní léčba antibiotiky, která je ovšem možná i ambulantně.
• Pokud do 48–72 hodin od zahájení léčby nedojde ke klinickému zlepšení (ústup teplot, bolesti a otoku) provádíme opakovanou aspiraci kostní tkáně na kultivaci a přistupujeme k chirurgické drenáži. Další indikací k drenáži je opožděná diagnosa nebo přítomnost subperiostálního abscesu.
• imobilizace končetiny (sádrové dlahy, trakce) a adekvátní analgezie
• Po stabilizaci – rehabilitační léčba
• Při nekomplikovaném průběhu týdně kontrolujeme zánětlivé markery, jaterní testy a krevní obraz k monitoraci léčebné odpovědi, ev. nežádoucích účinků antibiotik (hepatopatie, neutropenie).

Komplikace

• Artritida,
• patologická fraktura,
• deformity a zkrácení končetin při destrukci fýzy,
• chronická osteomyelitida s tvorbou sekvestrů a nutností chirurgického řešení.

Neonatální osteomyelitida

• Gramnegativní enterobakterie, Staphylococcus aureus a Streptococcus skupiny B (agalactiae, GBS).
• Predispozicí jsou intravenosní vstupy a punkce.
• Diagnosa často opožděná, protože erytém a otok mohou chybět a jediným příznakem může být pouze pseudoparalýza končetiny. Kolem 50 % novorozenců s osteomyelitidou má mnohočetné kostní postižení. Často bývá rovněž zasažen sousední kloub.
• Na rozdíl od starších dětí, u novorozenců bývá velmi časně senzitivní prostý RTG snímek, který odhaluje lytickou oblast v době diagnosy.
• Častější poškození růstu končetiny.

Další kostní infekce

Osteomyelitida obratlů a pánve

• V dětském věku vzácná.
• Symptomatologie je často nespecifická a oddaluje včasnou diagnózu.
• Vyvolavateli jsou Staphylococcus aureus a gramnegativní enterobakterie.

Infekce Salmonelou

• Různé kmeny Salmonel mohou být vyvolavatelem akutní osteomyelitidy i v lokalizaci obratlů.
• Kloubní a kostní infekce Salmonelou musí vést vždy k podezření na imunodeficienci nebo hemoglobinopatie, zejm. srpkovitou anémii (sickle cell disease). V těchto případech zvažujeme provedení kostní biopsie k vyloučení kostního infarktu.

TBC osteomyelitida

• Vzácná v dětském věku.
• Diagnosa je postavena na epidemiologických souvislostech, histopatologickém nálezu a Mantoux testu.
• Léčba je specifická a dlouhodobá – antituberkulotika.

Chronická rekurentní multifokální osteomyelitis

• Nejasné etiologie,
• subfebrilie a otok nad postiženými kostmi,
• ploché kosti,
• kostní scintigrafie prokazuje zvýšené vychytávání v několika kostech, ale hemokultury a kostní aspiráty bývají negativní,
• třeba odlišit histiocytosu z Langerhansových buněk leukemii nebo neuroblastom.

Subakutní forma osteomyelitidy

• Pod obrazem horečky neznámého původu a nenacházíme žádné známky lokálního nálezu.
• Občas nacházíme současně erythema nodosum a hledání příčiny nás zavede k diagnose subakutní osteomyelitidy.
• Počet leukocytů a ostatní zánětlivé markery nemusí být zvýšeny. RTG a scintigrafie jsou nápomocny v diagnóze.
• Nezbytná je opět aspirace kostní tkáně k průkazu vyvolavatele (zde mohou figurovat Mycobacterium tuberculosis, mykozy nebo jiné neobvyklé patogeny) před zahájením léčby antibiotiky. Délka léčby je obvykle 2–3 měsíce a záleží na klinickém průběhu, resp. známkách hojení dle RTG nálezů.

Odkazy

Zdroj

• HAVRÁNEK, Jiří: Osteomyelitis acuta