Mykotická onemocnění v novorozeneckém věku

Candida albicans v elektronovém mikroskopu

Mykotická onemocnění novorozenců jsou nejčastěji způsobená Candida species. Mezi nejběžnější projevy patří kožní a slizniční infekce. Systémová mykotická onemocnění jsou u novorozenců relativně méně častá, mnohem častějšími původci infekcí jsou bakterie a viry. Diseminované mykotické infekce jsou závažné a často fatálně probíhající.

Původci mykotických onemocnění se řadí mezi houby, volně se nacházejí v přírodě, mívají nízkou patogenitu a často bezpříznakově kolonizují sliznice.

Rizikové faktory

• prematurita a velmi nízká porodní hmotnost (nezralý imunitní systém, nedostatečně vyvinutý kožní epitel a slizniční bariéry, potřeba řady invazivní procedur - centrální žilní katetr, endotracheální intubace atd.);
• dlouhodobé podávání širokospektrých antibiotik, podávání kortikosteroidů;
• dlouhodobá totální parenterální výživa, dlouhodobé podávání tukových emulzí a infuzních roztoků s vysokou koncentrací glukózy (20-40 %);
• inzerce centrálních žilních katetrů;
• cervikální cerkláž.

Kandidové infekce

• Candida albicans (60 - 75 %), C. parapsilosis (20 - 30 %), C. tropicalis, C. lusitaniae, C. glabrata, C. krusei;
• sepse, vzácněji meningitidy, endokarditidy, abscesy ledvin, sleziny a jater, endoftalmitidy, kožní infekce, močové infekce, osteomyelitidy;
• kandidémie může být primární nebo sekundární (např. při primární infekci močových cest atd.);
• přenos vertikální (od matky během porodu či při kojení) a horizontální (od zdravotnického personálu či kontaminovanými předměty);
• Candida sp. obecně kolonizuje kůži, trávicí trakt, genitálie, intertriginózní oblasti; kolonizace obvykle předchází invazivní infekci, novorozenci bývají obvykle infikováni stejným kmenem, kterým byli nejprve kolonizováni;
• obranná imunitní reakce je zprostředkována především neutrofilními leukocyty, proto leukopenie a neutropenie výrazně zvyšuje riziko systémové mykotické infekce;
• patogenita kandid závisí na produkci endotoxinu, hemolyzinů, pyrogenních faktorů a proteolytických enzymů;
• při kultivaci rostou pomalu a potvrzení výsledku tak trvá relativně dlouhou dobu; sérologický průkaz specifických protilátek se nepoužívá;
• prevence: flukonazol, nystatin (p.o.), probiotika a/nebo laktoferrin ke snížení kolonizace GIT kandidou;

Akutní pseudomembranózní kandidóza (soor, moučnivka) - neinvazivní mukokutánní kandidóza

Orální kandidóza (soor)

• bělavé, mazlavé, sraženému mléku podobné povlaky na bukálních sliznicích, sliznici jazyka a dásní; po setření je spodina zarudlá, zánětlivá a může lehce krvácet;
• při větším rozsahu bolestivost až poruchy příjmu potravy;
• může se rozšířit i do orofaryngu; často asociována s kandidovou dermatitidou v perianální a perigenitální oblasti - erytematózní vezikulo-pustulární eflorescence s deskvamací a mokváním;
• ve slizniční imunitě proti kandidě hrají důležitou roli T-lymfocyty;
• pseudomembrány jsou tvořeny epiteliálními buňkami, leukocyty a kandidami;
• léčba: lokální kožní nebo orální preparáty nystatinu (orální suspenze 100 000 IU/ml, 0,5 ml na každou stranu úst 4x denně mezi jídly, 5-10 dní + dekolonizace/sterilizace saviček, šidítek atd.), mikonazolu, klotrimazolu, ekonazolu, natamycinu a dalších; při rozsáhlém soor se současnou perianální kožní infekcí je vhodné celkové podávání perorálními antimykotiky - flukonazolem (3 mg/kg, 1x denně p.o. 7 dní) či ketokonazolem.

Kongenitální generalizovaná kožní kandidóza

• makulopapulózní eflorescence na kůži hrudníku a končetin, které se rychle mění v pustulky, které praskají; spodinu mají lehce zarudlou a ostře ohraničenou;
• důsledek ascendentní intrauterinní infekce;
• často nevyžaduje léčbu, nebo lze použít lokální antimykotika.

Systémová (generalizovaná) kandidóza

• u novorozenců dominuje postižení CNS, ledvin a plic;
• klinický obraz je nespecifický, podobný bakteriální sepsi - termolabilita, ikterus, nechutenství, distenze břicha, zvracení, respirační obtíže, poruchy prokrvení, hypotenze, šok, apatie, letargie, dráždivost, makulopapulózní rash, hypo- či hyperglykemie;
• léčba: parenterální podávání antimykotik - flukonazol (12 mg/kg i.v. á 24 h), amfotericin B (1 mg/kg i.v. á 24 h); minimálně 21 dní u sepse a 28 dní u meningitidy.

Neobvyklé mykotické infekce

Aspergillóza

Aspergillus

Aspergilóza mozku

• Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger;
• velmi vysoká mortalita i při antimykotické léčbě;
• primární infekce postihuje obvykle kůži (erytém -> hemoragické buly -> ulcerace) nebo dýchací trakt (pneumonie při vdechnutí spor) s rizikem rychlé systémové diseminace (respirační selhání, jaterní selhání, křeče, kožní léze, trombózy, infarkty, nekrózy);
• diagnostika: mikroskopické vyšetření, kultivace, PCR séra či likvoru.

Zygomykózy (mucormycosis)

• Rhizopus, Mucor, Absidia;
• primární infekce postihuje obvykle kůži nebo trávicí trakt (nekrotizující enterokolitida bez radiologických změn; vysoká mortalita); cévní trombózy, tkáňové nekrózy;
• diagnostika: histopatologická; kultivace často neúspěšná;
• léčba: debridement, chirurgická resekce; amphotericin B.

Malassezia

• Malassezia furfur, M. pachydermatis, M. globus, M. sympodialis;
• kolonizuje kůži, vzácně respirační trakt;
• s výjimkou M. pachydermatis potřebují ke svému růstu exogenní mastné kyseliny s dlouhým řetězcem.

Dermatofytózy

• Epidermophyton, Trichophyton, Microsporum;
• tinea faciei, tinea capitis, tinea corporis, extenzivní kožní léze;
• léčba: topická antimykotika.

Léčba

• novorozenecká invazivní mykotická infekce: amfotericin B, ev. v kombinaci s fluconazolem či flucytosinem při infekci CNS;
• amfotericin B - antimykotikum se širokým spektrem (Candida sp., Aspergillus sp. atd.); pouze parenterální forma podání; narušuje syntézu stěny hub; horší prostupnost do CNS; podává se obvykle ještě minimálně 14 dní po sterilizaci místa infekce; potenciálně nefrotoxický - u novorozenců vzácně;
• flukonazol - triazol; brání tvorbě ergosterolu, hlavní složky buněčné membrány hub; intravenózní či orální podání; dobrá prostupnost do CNS;
• flucytosin - analog cytosinu; narušuje syntézu DNA; úzké spektrum - působí proti infekcí kandidou a kryptokoky; riziko rychlého rozvoje rezistence při monoterapii; výborně prostupuje do CNS, synergický efekt s amfotericinem B; pouze enterální podání.

Video

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Odkazy

Související články

• Infekce v novorozeneckém věku • Antibiotika (neonatologie)
• Mykózy • Candidosis • Invazivní mykotické infekce • Antimykotika