Metastatické postižení skeletu

Metastatické poškození kostí je nejčastější malignitou řešenou ortopedickými chirurgy. Odhaduje se, že 50–80 % onkologických pacientů má v době úmrtí kostní metastázy. Řádná ortopedická péče je kruciální a mnohým pacientům může výrazně snížit bolesti a zachovat soběstačnost.

Pokud je u pacienta s již dříve diagnostikovanou rakovinou zjištěna kostní léze, jedná se s největší pravděpodobností o metastázu. Pokud se u pacientů starších 40 let bez předešlé onkologické diagnózy nově zjistí kostní léze s agresivním projevem, jde často také o metastázu nebo mnohočetný myelom.

Postup vyšetření

• Odběr anamnézy a fyzikální vyšetření včetně vyšetření prsu či prostaty;
• základní laboratorní testy včetně elektroforézy sérových proteinů, případně prostatického specifického antigenu;
• RTG postižené kosti a hrudníku, scan skeletu pro odhalení případných dalších postižení;
• CT hrudníku, břicha a pánve.

Nedodržení kompletního postupu vyšetření před biopsií může mít výrazný dopad na kvalitu péče. Tento jednoduchý přístup vede ve více než 85 % případů k odhalení primární léze u pacientů s metastatickým postižením skeletu nejasného původu. Po dokončení vyšetření může být provedena biopsie. V případě předchozího karcinomu musí být provedena biopsie, abychom ozřejmili primární příčinu postižení kosti a určili přesný vztah mezi primárním karcinomem a suspektní metastázou. Bioptické vyšetření musí být provedeno stejně jako u primárního sarkomu, jelikož se může v ojedinělých případech jednat právě o osteosarkom.

Nejčastější původ metastáz

Jedná se nejčastěji o metastázy pocházející z:

• prsu a prostaty následovaných metastázami,
• plic,
• ledvin,
• štítné žlázy,
• GIT.

Pořadí je dle sestupné incidence.

U pacientů s metastázou nejasného původu jsou nicméně na vině plíce nebo ledviny. Tento fenomén má několik vysvětlení:

1. Primární léze pacientů s karcinomem prsu či prostaty jsou zpravidla snáze odhalitelné v časných stádiích.
2. Karcinom prsu a prostaty má tendenci metastázovat do kostí až v pozdních stádiích.
3. Karcinomy plic či ledvin mohou relativně dlouho unikat odhalení a mají tendenci metastázovat poměrně brzy.

Obrazy lézí

Paraartikulární lytická léze distálního radia s rizikem vzniku patologické fraktury

Patologická fraktura proximálního humeru v důsledku metastázy z karcinomu plic

RTG obraz se liší. Projev je zpravidla agresivní, napovídající malignitu. Léze mohou být lytické, blastické nebo smíšené.

• plastické – karcinom prsu, prostaty, štítné žlázy, ústní dutiny, neuroblastom, meduloblastom, karcinoid,
• lytické – karcinom ledvin, nadledviny, dělohy, gastrointestinálního traktu,
• smíšené – karcinom plic, ovaria, varlete, čípku děložního.

Na rozdíl od primárních nádorů kostí, na RTG obrazu metastatických postižení chybí periostální reakce, Codmanův trojúhelník a extraskeletální složka nádoru.

Pokud je léze distálně od kolena nebo lokte, jedná se nejčastěji o primární lézi. Výrazným vykousnutím kosti se vyznačují plicní metastázy.

Mikroskopický obraz bývá podobný primární lézi. V dobře diferencovaných případech biopsie snadno odhalí správnou diagnózu. V některých případech, jako je sarkomatoidní karcinom ledvin, jsou uplatňovány imunohistochemické metody k odhalení epiteliálních markerů.

Na základě osteoblastické aktivity ložiska lze detekovat kostní metastázy pomocí scintigrafie skeletu.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Radionuklidová vyšetření skeletu.

Léčba

Léčba metastatického postižení je multimodální:

• cytotoxická léčba, jež je vedená onkologem;
• hormonální manipulace je vhodná zejména u pacientů s rakovinou prostaty či prsu;
• terapie radioaktivním jódem je účinná v případě některých pacientů s karcinomem štítné žlázy;
• nové poznatky naznačují, že bifosfonáty mohou hrát roli v prevenci vzniku nových metastáz a mohou zpomalovat růst metastáz stávajících, a to tak že zpomalují osteoklastickou resorpci;
• většina metastáz je citlivých k radioterapii s výjimkou zejména rakoviny ledvin, která je radiorezistentní;
• chirurgická léčba je nutná v případě řešení:
  • hrozících nebo aktuálních patologických fraktur,
  • lézí větších než 2,5 cm,
  • lézí, které poškodily více než 50 % kůry,
  • avulzních fraktur malého trochanteru.

Mirels vypracoval skórovací systém, který hodnotí riziko vzniku patologické fraktury, založený na umístění, velikosti a povaze léze, stejně tak jako na bolesti.

Modalita / Skóre	1	2	3
Lokalizace	Horní končetina	Dolní končetina	Peritrochantericky
Bolest	Mírná	Střední	Omezující
Velikost	< 0,85 cm	0,85–1,7 cm	> 1,7 cm
Povaha léze	Blastická	Smíšená	Lytická

Postup léčby se nemusí výhradně řídit skórovacími systémy a guidelines. U každého pacienta je vhodné postupovat individuálně s tím, že bychom měli mít na paměti dva fakty:

• vnitřní profylaktická fixace hrozící zlomeniny je technicky snazší než fixace již vzniklé zlomeniny,
• profylaktická fixace zvyšuje dobu přežití.

Prognóza pacientů s patologickými frakturami se stále zlepšuje. Přesto pacienti s plicními metastázami často umírají do 6 měsíců, můžeme se však setkat s pacienty, kteří přežívají i 5–6 let. Tento fakt je velkou výzvou pro operatéra. Pooperační rehabilitace by měla být co nejkratší, neboť pacientovi možná nezbývá mnoho času, a provedení výkonu dostatečně trvanlivé, pakliže se pacient dožije i několika let.

Obecně by se měl tumor před vnitřní fixací vyjmout. Vzniklou dutinu můžeme vyplnit metakrylátem pro zlepšení fixace. Celá kost se ve většině případů fixuje intramedulárně. Pokud řešení není dostatečně pevné pro zatížení plnou vahou, nabízí se protetická rekonstrukce. Léze krčku femuru je řešitelná hemiatroplastikou či totální náhradou kyčelního kloubu. Artroplastické komponenty by měly být fixovány cementem z důvodu prováděné radioterapie. Radioterapie je prováděna v celém rozsahu operačního pole 2–3 týdny po operaci, pokud je rána zahojená.

Odkazy

Související články

• Nádory prsu
• Karcinom prostaty
• Karcinom ledviny

Použitá literatura

• HECK, JR, Robert K. Malignant tumors of bone : Metastatic carcinoma. In CANALE, S Terry. Campbell's Operative Orthopaedics. 12. vydání. Philadelphia, PA : Elsevier Mosby, 2013. 4664 s. Expert Consult Premium; sv. 1. s. 928-945. ISBN 978-0323072434

• MIRELS, Hilton. Metastatic disease in long bones: A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. 1989. Clin Orthop Relat Res [online]. 2003, vol. -, no. 415 Suppl, s. S4-13, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14600587>. ISSN 0009-921X. 

• SOSNA, A., P. VAVŘÍK a M. KRBEC, et al. Základy ortopedie. 1. vydání. Praha : Triton, 2001. ISBN 80-7254-202-8.