Kritická končetinová ischemie

Kritická končetinová ischemie je stav ischemie končetiny, který nutně vyžaduje diagnostiku zobrazovacími metodami a dle výsledku odpovídající terapii. Je důležité tento syndrom diferencovat od akutní končetinové ischemie.

Prognóza pacienta s kritickou končetinovou ischemií je srovnatelná s prognózou pacienta s maligním onemocněním.

Kritéria

Pokročilý stupeň ischemie:

• končetinová ischemie s klidovou bolestí (stádium III dle Fontaina) na analgetické terapii trvající delší než 2 týdny nebo
• patrné ulcerace či gangréna (stádium IV Fontainovy klasifikace)

a zároveň nízký krevní tlak v končetině:

• kotníkový tlak < 50 mmHg nebo
• prstový tlak < 30 mmHg

Klinický obraz

Dominujícím příznakem je akrální bolest s úlevou při svěšování končetiny. Nastává hlavně v noci.

Ve stádiu IV Fontainovy klasifikace se objeví ulcerace či gangréna. U některých pacientů defekty vznikají postupně progresí od stadia klidových bolestí. Někteří pacienti (především diabetici s neuroischemickými defekty) přichází k lékaři již přímo s ulcerací či gangrénou.

Zobrazovací vyšetření

Provádí se zejména digitální subtrakční angiografie (DSA). Mezi další modality patří CT/angio, MRI/angio.

Léčba

Léčba bolesti - analgetika, pokládání končetiny na měkký podklad, teplá obuv.

Lokální léčba defektů - použití speciálně tvarované obuvi, odstranění nekrotických hmot, případně léčba infekce.

Revaskularizace

 Podrobnější informace naleznete na stránkách Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz, Rekonstrukce tepen.

• bypass (end-to-side náhrada)
• substituce (end-to-end náhrada)
• desobliterace s embolektomií (Fogartyho katetr, rotarex,…)
• plastika se záplatou (plastica-patch)
• desobliterace s endarterektomií

Náhrady

Rozdělení:

• umělé – nutné přišívat nevstřebatelným stehem
  • pletené – lépe se adaptuje, pružné, dříve měly nevýhodu velkých ztrát krve (prosakování velkými oky, dnes se řeší impregnací kolagenem nebo albuminem)
  • tkané – ne tak pružné jako pletené (menší oka), dříve měly výhodu nižších ztrát krve
  • lité (PTFE) – pěnovitá struktura (goratex atd.)
• biologické – vena saphena magna

Biologické náhrady vydrží obecně déle. U konkrétního typu náhrady délka funkčnosti závisí na riziku trombózy u daného pacienta. Ta závisí na rychlosti proudění krve (stagnace silně zvyšuje riziko trombózy), tedy průtoku krve arteriální náhradou. Průtok krve závisí zejména na periferní rezistenci, tj. na periferní kapacitě cév (run-off bed capacity). Ta je ovlivněna stupněm periferního uzávěru (periferní embolie, kolik bércových tepen je průchodných atd.) a kvalitou kolaterálního řečiště.

Bypass

• aortofemorální
• infraingvinální – při uzávěru více v periferii
• extraanatomický – při nutnosti zásobení a. femoralis není nutné otevírat dutinu břišní (inflow není z aorty), dá se provést i u pacientů s kontraindikací rozsáhlých výkonů (stačí i epidurální či dokonce lokální anestezie), jako emergency výkon, při infekci předešlých rekonstrukcí; méně fyziologický než anatomické bypassy
  • femoro-femorální bypass (S-cross-over, U-cross-over)
  • axillo-femorální bypass (U-cross-over, Y-bypass)
  • obturatorní bypass – skrz foramen obturatorium, a. femoralis superficialis musí být průchodná

Záchrana končetiny

Po revaskularizaci je nutné se pokusit o záchranu končetiny. Čekání před případnou amputací by mělo být minimálně 3 dny kvůli posouzení efektu revaskularizace a demarkaci nekrotické tkáně. Provádí se debridement různého rozsahu.

Velká amputace (nad kotníkem) je indikována při progredující infekci se septickým obrazem. Provádí se pro záchranu života.

Odkazy

Související články

• Chronická ischemická choroba dolních končetin
• Angioinvazivní léčba tepenných uzávěrů a stenóz
• Rekonstrukce tepen
• Index kotníkových tlaků
• klasifikace dle Fontaina

Externí odkazy

• Akutní končetinová ischemie — interaktivní algoritmus + test

Použitá literatura

• KLIKA, Tomáš. Ischemická choroba dolních končetin [přednáška k předmětu Chirurgie – předstátnicová stáž, obor Všeobecné lékařství, 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze]. Praha. 2013-11-19. 

• ČEŠKA, Richard, ŠTULC, Tomáš, Vladimír TESAŘ a Milan LUKÁŠ, et al. Interna. 3. vydání. Praha : Stanislav Juhaňák - Triton, 2020. 964 s. s. 189-200. ISBN 978-80-7553-780-5.

			Článek neobsahuje vše, co by měl.
			Můžete se přidat k jeho autorům a doplnit jej.
			O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.