IgG4 asociovaná nemoc

IgG4 asociovaná nemoc (IgG4-RD, angl. IgG4-related disease, něm. IgG4-assoziierte Erkrankung) je systémové zánětlivé a fibrotizující onemocnění postihující celou řadu orgánových systémů. První případ odpovídající IgG4-RD byl popsán v roce 1961, podrobné studium onemocnění však spadá až do 21. století. Ukazuje se, že řada dříve popisovaný chorob je nejspíše orgánovou manifestací IgG4-RD.

Epidemiologie

Incidence je udávána 0,28–1,08/100 000 obyvatel. Většinou postihuje pacienty v šesté dekádě života, postiženi jsou častěji muži.

Klinický obraz

Klinickou manifestací je obvykle lokalizované zduření v postiženém orgánu, výjimkou není ani multifokální výskyt v několika orgánech. Běžný je subakutní průběh, ale známé jsou i případy s akutním průběhem v podobě dramatického selhání postiženého orgánu. V anamnéze je zhruba u poloviny pacientů alergie, astma, ekzém nebo chronická sinusitida. Horečka nebo noční pocení se objevují spíše výjimečně. Postižena může být řada orgánů, zejména:

• pankreas
• žlučové cesty
• játra
• gastrointestinální trakt
• slinné žlázy
• slzné žlázy
• orbita
• retroperitoneum
• mesenterium
• aorta
• štítná žláza
• plíce
• ledviny
• prs
• kůže
• šišinka a meningy
• prostata
• lymfatické uzliny
• perikard

Biochemické vyšetření

Elevace IgG4

Elevaci IgG4 nad 1,4 g/l lze prokázat u 70–80 % pacientů. Normální hladina IgG4 tedy diagnózu nevylučuje, zřejmě je asociována s mírnějším klinickým průběhem. Elevace IgG se ovšem vyskytuje i u přibližně 5 % zdravých lidí, poměrně obvyklá je i elevace u pacientů s pankreatobiliární malignitou, se zánětlivým nebo infekčním onemocněním.

Elektroforéza séra

U pacientů se může objevit polyklonální pruh v rychleji migrující γ frakci, který vede až k fenoménu β–γ bridging. Lze prokázat, že tato frakce je tvořena právě IgG4.

Další změny

Další změny se objevují poměrně často, jsou však jen málo specifické:

• elevace celkového IgG;
• elevace IgE;
• elevace markerů zánětu (FW, CRP);
• sérové ANA jsou prokazatelné zhruba u poloviny pacientů;
• revmatoidní faktor je prokazatelný zhruba u pětiny pacientů.

Byla zachycena i snížená hladina proteinů komplementu a prokázána přítomnost řady protilátek, diagnostický význam těchto nálezů prozatím není jasný.

Zobrazovací metody

Radiologický obraz může ukazovat různý stupeň postižení, rozlišení od malignity je obvykle obtížné až nemožné.

Histopatologie

Histopatologický nález je poměrně charakteristický. Klasicky je popisována trias:

1. lymfoplazmocytární infiltrace;
2. fibróza, obvykle storiformně uspořádaná;
3. obliterativní venulitida.

Dále může být patrný eosinofilní infiltrát, v některých případech dokonce značný. Granulomy do obrazu nepatří, jejich záchyt činí diagnózu IgG4-RD nepravděpodobnou. Jednotlivé znaky mohou být přítomny u širokého spektra fibroproduktivních zánětlivých poruch, pro IgG4-RD je charakteristická právě jejich kombinace.

Vedle vlastní morfologie je klíčový průkaz infiltrace léze IgG4 pozitivními plazmatickými buňkami. Distribuce i počet IgG4+ buněk v lézi může kolísat, pro podporu diagnózy se používá prahová mez průměrného počtu buněk na jedno zorné pole při největším zvětšení (HPF). Starší práce doporučovaly jako prahovou hodnotu 10 buněk/HPF, nověji se doporučuje práh vyšší, 20 buněk/HPF.

Diagnostika

Ke stanovení diagnózy IgG4-RD existuje několik diagnostických kritérií. Ta zahrnují klinické chování, laboratorní a histopatologický nález. Pro některé orgány jsou k dispozici orgánově specifická diagnostická kritéria.

Následující samostatně definované choroby jsou nyní pokládány za orgánově specifické projevy IgG4-RD:

• autoimunintní pankreatitida;
• sklerozující cholangiitida;
• Mikuliczův syndrom;
• Küttnerův tumor;
• Riedelova tyreoiditida;
• Ormondova choroba;
• Mediastinální fibróza;
• orbitální pseudotumor;
• eosinofilní angiocentrická fibróza;
• multifokální fibroskleróza;
• idiopatická hypokomplementová tubointersticiální nefritida s extenzivními tubulointersticiálními depozity.

V některých případech je zařazení mezi IgG4 asociované choroby podloženo analýzou jen malého počtu pacientů, takže je možné, že ve skutečnosti se jedná o IgG4 asociovanou chorobou pouze u části případů.

Terapie a prognóza

V současné době nejsou k dispozici dostatečně rozsáhlé kontrolované studie s dostatečným follow-up obecně pro IgG4-RD.

IgG4-RD dobře reaguje na kortikoterapii v minimálním trvání 3–6 měsíců. Riziko relapsu je vysoké. Během 6 měsíců dojde k relapsu u zhruba třetiny nemocných, během roku u více než poloviny nemocných a po třech letech je bez relapsu již jen méně než desetina nemocných.

Ve fázi experimentů je terapie zacílená na snížení počtu B lymfocytů rituximabem. Spíše jen na úrovni case reportů jsou poznatky o klinickém úspěchu terapií proteasomovým inhibitorem bortezomibem.

Odkazy

Související články

• IgG4 asociovaná nemoc/PGS

Použitá literatura

• CULVER, E.L. a A.C. BATEMAN. General principles of IgG4-related diseace. Diag Histopatol. 2013, vol. 19, no. 4, s. 111-118, ISSN 1756-2317.