Hydronefróza

Hydronefróza je rozšíření pánvičky a kalichů ledviny („dilatace Kalicho-Pánvičkového Systému“), která vzniká v důsledku městnání moče a při přetrvávání může vést k atrofii parenchymu ledviny.

Etiologie

Hydronefrotická levá ledvina z důvody obstrukce ureteru konkrementem

• Primární (kongenitální, vrozená) hydronefróza:
  • Obstrukce pyeloureterální junkce (PUJ), tj. přechodu pánvičky do ureteru – většinou způsobena zúžením PUJ, přetrvávajícími a fixovanými embryonálními záhyby močovodu, anomálním odstupem močovodu nebo jeho kompresí, akcesorní či aberantní cévou; sekundární obstrukcí při angulaci močovodu při jeho dilataci a elongaci způsobené VUR či obstrukcí UVJ;.
  • Obstrukce ureterovezikální junkce (UVJ), tj. přechodu ureteru do močového měchýře – nejčastější příčinou je aperistaltický juxtavezikální úsek močovodu, který vede k dilataci močovodu – při dilataci nad 7 mm se hovoří o megaureteru;.
  • Obstrukce spojené se zdvojením KPS a močovodu:
    1.  ureterokéla (cystická dilatace intravezikální části močovodu, která může způsobit poruchu drenáže a následně vznik megaureteru),
    2.  ektopický močovod (ústí mimo vrchol trigona),
    3. chlopně zadní uretry.
  • vezikoureterální reflux (VUR);
  • vysoký odstup močovodu z pánvičky;
• Sekundární:
  • Ureterolitiáza,
  • striktura a stenóza ureteru,
  • komprese ureteru tumorem,
  • slizniční chlopně,
  • striktura uretry,
  • spazmy vnějšího sfinkteru,
  • fimóza.

Při překážce nad měchýřem – jednostranná hydronefróza; poruchy měchýře a distálněji – oboustranná hydronefróza.

Klinický obraz

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

• Většina primárních hydronefróz probíhá asymptomaticky a jsou diagnostikovány v rámci prenatálního nebo postnatálního novorozeneckého screeningu. Méně často je prvním příznakem akutní pyelonefritida, bolest břicha, hmatná rezistence v břiše či neprospívání.
• Symptomatologie sekundární hydronefrózy vychází z příčiny, která ji vyvolala. Zpravidla se jedná o nefralgie, hematurie, ledvinnou koliku, akutní pyelonefritidu. Mohou se vyskytovat i recidivující infekce močových cest s teplotami, bolestmi břicha, hematurií a pyurií. V případě solitární ledviny může být symptomem oligurie nebo anurie, je-li obstrukce úplná.

Komplikace

• polyurie,
• arteriální hypertenze,
• infekční litiáza vývodných cest močových,
• chronické onemocnění ledvin.

Diagnostika

Hydronefróza na sonogramu – rozšíření pánvičky a kalichů se zúžením parenchymu ledviny.

• UZ ledvin a vývodných cest močových (prenatální a postnatální);
  • hodnotí se délka a šířka ledviny, echogenita parenchymu a stupeň dilatace KPS dle Společnosti pro fetální urologii (SFU):
    1. stupeň: lehce rozšířená pánvička;
    2. stupeň: rozšířená pánvička a jeden nebo několik kalichů;
    3. stupeň: dilatovaná pánvička a všechny kalichy;
    4. stupeň: výrazná dilatace pánvičky a kalichů a redukce parenchymu;
  • novorozence se doporučuje vyšetřovat nejdříve po 48 hodinách života, lépe 3. až 4. den, vzhledem k nižší hydrataci a fyziologické oligurii v prvních dnech života; velmi časné UZ vyšetření je indikováno pouze při závažném prenatálním nálezu (podezření na chlopeň zadní uretry, významná oboustranná dilatace KPS, …); frekvence kontrolních UZ závisí na závažnosti nálezu;
  • fyziologický nález u kojenců: šířka parenchymu > 8 mm, jeho echogenita stejná nebo vyšší než echogenita jater, dilatace 1. stupně dle SFU, intrarenální šíře pánvičky (APIR) < 10 mm, průměr močovodu < 5 mm;
• dynamická scintigrafie ledvin – vzájemné porovnání funkční schopnosti ledvin; zobrazuje kinetiku intravenózně podaného radiofarmaka (MAG3) a jeho transport vývodnými cestami močovými; podáním furosemidu lze získat diuretickou křivku; provádí se v indikovaných případech mezi 4. a 6. týdnem života;
• vylučovací urografie – v současnosti méně využívána;
• magnetická rezonance – nativní MR-urografie s 3D rekonstrukcí, MR-angiografie s 3D rekonstrukcí, diuretická 3D MR-urografie.

Léčba

• Primární hydronefróza:
  • většina má tendenci ke spontánní úpravě. Nemocní podstupují opakovaná USG a izotopová vyšetření.
  • K chirurgické léčbě jsou indikován případy s nízkou relativní funkcí (< 35 %) postižené ledviny ujištěné při prvním izotopovém vyšetření, ledviny s extrémní dilatací KPS (≥ 50 mm v předozadním rozměru) nebo jestliže v průběhu sledování narůstá dilatace či klesá relativní funkce ledviny. Dále jsou operováni také nemocní se symptomatickou vrozenou hydronefrózou (bolesti, recidivující pyelonefritidy, ...). Během operace je provedena tzv. pyeloplastika, nejčastěji resekčního typu. Je odstraněna část ledvinné pánvičky, pyeloureterální přechod a část proximálního ureteru. Ureter je poté vytažen, nastřižen a našit na zbývající část ledvinné pánvičky.
• Sekundární – odstranění vyvolávající příčiny

• V indikovaných případech (např. při recidivujících infekcích močových cest) dlouhodobá antibiotická terapie.
• Nefrektomie afunkční ledviny.

Prognóza

Závisí na příčině, trvání a rozsahu hydronefrózy.

• U primární hydronefrózy v případě časné operace se ledvinné funkce vrací k výchozím hodnotám. Jestliže obstrukce trvá dlouho (nedodržení intervalů kontrol), může být pokles funkce trvalý.
• Prognóza sekundární hydronefrózy je dána základní příčinou onemocnění a dobou, po kterou obstrukce v odtoku moči trvala.

Odkazy

Související články

• Urolithiasa
• Vezikoureterální reflux
• Radiodiagnostické vyšetření vývodných cest močových
• Retroperitoneální fibróza

Externí odkazy

• Doporučené postupy ČLS JEP: Hydronefróza

Použitá literatura

• HANUŠ, Tomáš. Urologie. 1. vydání. V Praze : Triton, 2011. 207 s. s. 21-23. ISBN 978-80-7387-387-5.