Diabetes mellitus v graviditě

Diabetes mellitus je chronické metabolické onemocnění zasahující do metabolismu bílkovin, tuků i sacharidů. V minulosti byl problém při tomto závažném onemocnění otěhotnět či donosit zdravé dítě. V současné době se díky zavedení léčby inzulinem situace změnila. Při správné prekoncepční přípravě a správném vedení gravidity jsou otěhotnění a porod zdravého dítěte možné, během gestace se však mohou objevit komplikace diabetu (retinopatie a nefropatie). Perinatologická a mateřská mortalita jsou srovnatelné s běžnou populací, problémem však zůstává vyšší výskyt vrozených vývojových vad u plodů diabetiček.

Metabolické změny v těhotenství

Metabolismus sacharidů

Těhotenství je považováno za diabetogenní stav. Gestační diabetes mellitus se vyvine u 5 % těhotných. Příčiny poruchy glukózové tolerance v těhotenství:

• zvýšená inzulinová rezistence a snížená rezerva beta buněk pankreatu (stav se zhoršuje u obézních);
• zvýšená produkce endogenní glukózy v játrech;
• zvýšená produkce hormonů placentou (estrogeny, progesteron, kortizol, leptin, tumor-necrosis faktor).

Metabolismus tuků

Snižují se zásoby jaterního glykogenu a zároveň roste podíl lipolýzy na krytí energetických potřeb. Lipolýzou vznikají neesterifikované mastné kyseliny, ketolátky, triacylglyceroly a cholesterol.

Přenos látek placentou

Přes placentu jsou transportovány substráty zajišťující růst a vývoj plodu. Dochází k těmto dějům:

• aktivní facilitovaný transport glukózy;
• aktivní transport aminokyselin;
• aktivní transport volných mastných kyselin;
• difúze TAG a ketolátek (ketolátky mohou plod poškodit).

Klasifikace diabetes mellitus v těhotenství

1. Pregestační diabetes mellitus;
   • DM 1. typu;
   • DM 2. typu;
2. gestační diabetes mellitus;
3. jiné typy diabetu po operacích pankreatu, při endokrinopatiích;
4. diabetes mellitus v předchozích těhotenstvích.

Model interakce glukózy a inzulínu

Rizika pro plod/novorozence při diabetu matky

Plody/novorozence matek s diabetem zásadně ovlivňuje úroveň kompenzace diabetu matky v těhotenství. Mezi neonatální důsledky nedostatečně kompenzovaného DM patří:

• makrosomie (maternální hyperglykemie → fetální hyperinzulinemie);
• hypotrofie (small for gestational age, SGA, při renálních, retinálních a kardiálních komplikacích matky);
• metabolické poruchy: hypoglykemie v prvních hodinách života díky vysoké plazmatické hladině inzulinu, hypokalcemie v prvních dnech života, hypomagnezemie při hypomagnezemii matky);
• kardiorespirační poruchy: perinatální asfyxie, syndrom dechové tísně v důsledku opožděné maturaci plic a plicního surfaktantu, tranzitorní tachypnoe novorozence, hypertrofická kardiomyopatie a hypertrofie septa;
• hematologické poruchy: hyperbilirubinemie, polycytemie a hyperviskozita;
• vrozené vady (při špatné kompenzaci DM v prvním trimestru): vrozené vady srdce, ledvin, trávicího traktu, CNS a skeletu, abnormální vzhled obličeje a mikroftalmos.

Intrauterinní komplikace

• 1. trimestr (spontánní potrat, vznik VVV);
• 2. trimestr (poruchy psychomotorického vývoje);
• 3. trimestr (poruchy psychomotorického vývoje, diabetická fetopatie, IUGR, předčasný porod, syndrom náhlého úmrtí novorozence).

Poporodní komplikace

• časné komplikace (projevy diabetické fetopatie, narušený psychomotorický vývoj);
• pozdní komplikace (v dětství poruchy psychomotorického vývoje, porušená glukózová tolerance, dětská obezita, v dospělosti diabetes, metabolický syndrom).

Spontánní potrat u gravidit s diabetem

Diabetičky mají vyšší riziko spontánního potratu, vliv má zejména nekompenzovaný diabetes s hyperglykémií a ketoacidózou prekoncepčně a v počátečních týdnech gravidity. Na UZ vyšetření je diagnostikován opožděný růst. Častý bývá i zmlklý potrat.

VVV v těhotenství při diabetu

Vznik vrozených vývojových vad u plodů zatím zůstává největším problémem v graviditách diabetiček. Vznik VVV je u nich 2–3× častější než u zdravé populace a přímo souvisí se špatnou kompenzací diabetu (hyperglykémie, ketoacidóza). Čím vyšší je podíl glykovaného hemoglobinu v 1. trimestru, tím vyšší je pravděpodobnost vzniku vývojové vady u plodu. Většina VVV vzniká a je diagnostikována do 7. týdne gravidity.

Akcelerace růstu plodu

Novorozenci diabetických matek mají obvykle vyšší porodní hmotnost vzhledem ke gestačnímu stáří v porovnání se zdravou populací. Příčinou je zvýšena nabídka glukózy, aminokyselin argininu a leucinu, IGF (insulin-like growth factor) a dalších růstových faktorů. Akcelerace růstu je asymetrická, větší jsou akra.

Intrauterinní růstová retardace (IUGR) plodů diabetických matek

Retardaci růstu vykazuje až 20 % plodů diabetiček (u zdravé populace 3–7 %). Příčinou je snížená výživa plodu v důsledku narušeného průtoku krve placentou. Na vině jsou mikro a makroangiopatie postihující mimo jiné i placentární řečiště. Stejnou etiologii má i vznik preeklampsie a hypertenze v graviditě.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Novorozenec diabetické matky.

Symptomy diabetes mellitus

Diabetes mellitus 1. typu

 Podrobnější informace naleznete na stránce Diabetes mellitus 1. typu.

Prekoncepční péče

Diabetes prvního typu se týká asi jednoho procenta všech gravidit. Abychom co možná nejvíce snížili rizika pro plod, je vhodné zahájit péči o diabetičku již prekoncepčně. Vzhledem ke zvýšenému riziku vzniku vrozených vývojových vad je nutné ženě vysvětlit nutnost plánování rodičovství a těhotenství doporučit až po dokonalé kompenzaci vnitřního prostředí (glykémie, glykovaný hemoglobin, ketoacidóza). Při dobré kompenzaci prekoncepčně i v celém průběhu gravidity je šance na narození zdravého dítěte 95%. Při závažných komplikacích diabetu (například makroangiopatie) není gravidita doporučována.

Diabetologické péče a terapie v graviditě u diabetiček 1. typu

K udržení normoglykémie přispívají tyto faktory:

• vhodný dietní režim, optimalizace příjmu živin, stabilizace metabolizmu;
• léčba inzulinem, výhradně humánním;
• intenzifikovaný režim (s.c. podání 4–6× denně) případně inzulinová pumpa;
• potřeba inzulinu do 12.–14. týdne mírně klesá, poté stoupá do 32. týdne. Od té doby je stabilní až do doby 1–2 týdnů před porodem, kdy mírně klesá;
• selfmonitoring glukometrem;
• glykemie na lačno 3,5–5,5 mmol/l, glykemie 1 hodinu po jídle do 7,8 mmol/l, glyk HbA1c do 5,5 mmol/l.

Sledování diabetiček 1. typu v graviditě

• Nutno dbát na fyzickou aktivitu a správnou životosprávu;
• poradny v 1. trimestru každé 3 týdny, dále každé dva týdny, od 34. týdne každý týden s CTG;
• hospitalizace ve 37.–38. týdnu (vždy kontrola TK, moči, váhy matky, otoků);
• UZ vyšetření opakovat každé 3–4 týdny (biometrie, flowmetrie);
• v 11.–13. týdnu časný genetický a UZ screening, ve 22. týdnu podrobné genetické UZ vyšetření;
• optimálně spontánní porod v termínu, ale je vyšší riziko SC.

Diabetologické sledování těhotných s DM 1. typu

• Glykemický profil denně až 1× týdně;
• glykovaný hemoglobin každých 4–6 týdnů;
• ledvinové funkce a proteinurie v každém trimestru;
• bakteriologické vyšetření moči v každém trimestru;
• vyšetření očního pozadí minimálně 2× v graviditě;
• vyšetření štítné žlázy 1–2× v graviditě;
• neurologické vyšetření dle potřeby.

Odběr kapilární krve

Gestační diabetes mellitus

Gestační diabetes mellitus (GDM) je porucha metabolismu glukózy různého stupně, která se objeví v těhotenství a spontánně odezní v průběhu šestinedělí. V těhotenství může být kromě GDM zachycen také tzv. zjevný diabetes mellitus (dále také DM), který splňuje diagnostická kritéria diabetu platná pro všeobecnou populaci a zpravidla přetrvává i po šestinedělí. Péče o těhotné ženy se zjevným diabetem je shodná s péčí o těhotné ženy s pregestačním diabetem.

U všech těhotných žen s výjimkou těch, které se již s diabetem léčí, je prováděn dvoufázový screening GDM, zajišťovaný ambulantním gynekologem. V prvním trimestru těhotenství (do 14. týdne) se stanovuje venózní glykémie nalačno. Pokud má těhotná žena glykémii nalačno opakovaně (tzn. 2 dny za sebou) ≥ 5,1 mmol · l⁻¹, je u ní diagnostikován GDM, nemusí již dále podstupovat oGTT a je odeslána k diabetologovi. Všechny ženy s negativním výsledkem v 1. trimestru pak mezi 23. + 1 až 27. + 6 týdnem těhotenství podstupují tříbodový orální glukózový toleranční test (oGGT) se zátěží 75 g glukózy, pokud mají lačnou glykémii nižší než 5,1 mmol · l⁻¹. Normální glykémie při oGTT jsou < 10,0 mmol · l⁻¹ v 60. minutě a < 8,5 mmol · l⁻¹ ve 120. minutě. Při vyšších hodnotách je diagnostikován GDM a žena odeslána na diabetologii. Ke kompenzaci glykémií se používá podle závažnosti GDM dieta, metformin či inzulin.

Porodnická péče o těhotné s GDM

• Poradny podobně jako u zdravých, v termínu porodu častěji;
• UZ kontroly s měřením průtoku (flowmetrie) jako u zdravých v termínu navíc kontrola;
• porod mezi 40. a 41. týdnem gravidity (indukce);
• od 38. týdne gravidity pravidelně CTG;
• nutné diabetologické vyšetření (OGGT) po porodu (nejdříve však po konci šestinedělí), možnost latentně probíhajícího diabetu 1. nebo 2. typu, který se projevil při těhotenské zátěži.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Gestační diabetes mellitus.

Odkazy

Použitá literatura

• KREJČÍ, Vratislav. Patologické stavy v těhotenství [přednáška k předmětu Předstátnicová stáž z gynekologie a porodnictví, obor všeob. lékařství, 1. LF UK]. Praha. 2011.