Inzulinoterapie

Terapie se u jednotlivých typů diabetu do značné míry liší. Zatímco u diabetu 1. typu jsme odkázáni na inzulinoterapii, u diabetiků 2. typu se používá v závislosti na stupni inzulinorezistence dieta, perorální antidiabetika a až u komplikovaného diabetu saháme k inzulinoterapii. Základním kamenem léčby diabetu mellitu 1. typu je substituce inzulínu, která musí být doplňována dietními a režimovými opatřeními.

Je nezbytná spolupráce mezi lékařem a pacientem, neboť je pacientovi sestaven individuální léčebný plán, který se skládá z:

• dietního režimu s podrobnými instrukcemi;
• změny životního stylu;
• edukace;
• psychosociální péče;
• farmakologické léčby diabetu a přidružených nemocí;
• pravidelných kontrol.

Inzulinoterapii zahajujeme ambulantně nebo během hospitalizace. Vždy aplikujeme ze začátku nižší dávky, abychom předešli hypoglykémii, protože ještě přetrvává endogenní sekrece inzulínu. Nabíráme velký glykemický profil, který se skládá z: glykémie vždy před jídlem a po jídle, ve 22 hodin a ve 3 hodiny v noci. Na základě pravidelných glykemických profilů dávkování upravujeme, abychom nastavili optimální kompenzaci.

Inzulíny se po aplikaci nevážou v cévním řečišti na plasmatické bílkoviny, proto rychle opouští cirkulaci a vážou se na inzulinoreceptory. Exogenní inzulín je více než z 60 % degradován v ledvinách, zbytek degradace je realizován v játrech (na rozdíl od endogenního inzulínu, který je degradován z větší části v játrech). Pouze malá část podaného inzulínu je vyloučena močí v nezměněné podobě.

Jak funguje fyziologická odpověď inzulínu na zvýšenou hladinu cukru po jídle, přes den a v noci

Typy inzulínů podle původu

Zvířecí inzulíny jsou používány nejdéle, dříve izolované z hovězích nebo vepřových pankreatů, dnes monokomponentní a vysoce čištěné. Hovězí inzulín se liší třemi, vepřový jednou aminokyselinou od lidského inzulínu. Kvůli riziku BSE se hovězí inzulíny už nepoužívají.

Rekombinantními technologiemi přenosu DNA do Escherichia coli byl připraven humánní inzulín. Oproti zvířecím inzulínům je lidský inzulín polárnější, má rychlejší vstřebávání z místa podání a kratší působení. Podáváním lidského inzulínu sice lépe zkopírujeme fyziologickou funkci tohoto hormonu, ale zakryjeme některé varovné příznaky hypoglykémie, které jsou jinak přítomny při podávání zvířecích inzulínů.

Používají se také analoga inzulínu, což jsou biosyntetika lišící se pořadím aminokyselin a farmakokinetikou.

Typy inzulínu podle délky účinku

Srovnání délky účinku jednotlivých inzulínů

Pro nejlepší kompenzaci diabetu byly vyvinuty inzulíny s různou délkou působení.

Krátkodobě působící inzulíny

Krátkodobé inzulíny jsou vyráběny pro zvládnutí akutních situací hyperglykémie i pro intenzifikovanou inzulinoterapii jako čiré ve vodě rozpustné roztoky komplexů krystalického inzulínu se zinkem o neutrálním pH. Pro akutní zásah v případě hyperglykemického ketoacidotického komatu a během anestezie či jiných extrémních zátěží u diabetiků může být podán i intravenózně, což má prakticky okamžitý efekt. V rámci intenzifikované inzulinoterapie je pak podáván subkutánně, kdy účinkuje do 15–30 minut, vrchol účinku nastupuje za 1–3 hodiny a trvá 4–6 hodin. Mezi krátkodobě působící inzulíny patří:

• Insulin lispro – jeho výhodou je menší sklon k tvorbě hexamerů a dimerů, což usnadňuje vstřebávání a zrychluje nástup účinku. Může se proto aplikovat těsně před jídlem a díky jejich krátkému účinku se snižuje riziko hypoglykémií.
• Insulin aspart – má podobné vlastnosti jako insulin lispro.

Středně dlouho působící inzulíny

Jsou to zkalené suspenze (směsi krystalického a nekrystalického inzulínu), které jsou určené pouze pro subkutánní podání.

• Amorfní inzulín: směs vepřového nebo humánního inzulínu s částicemi o velikosti 2 μm o době trvání účinku 8–12 hodin
• Suspenze zink-inzulínu: 30 % amorfního inzulínu a 70 % krystalického inzulínu, účinek trvá různě (od 7 do 24 hodin).
• Isophan inzulín (NPH inzulín nebo protamin-zink-insulin): protamin je směs peptidů izolovaných ze spermií od pstruha říčního. Poměr molekul protaminu ku inzulínu je cca 1:6.
• Stabilizované směsi inzulínů jsou směsi krátkodobě působícího inzulínu a isophan inzulínu. Výhodou je rychlý nástup a prodloužený účinek.

Dlouhodobě působící inzulíny

Tyto inzulíny se pomalu vstřebávají, neboť obsahují velké krystaly zink-inzulínu, a tak jejich účinek nastupuje pomalu, ale také dlouho trvá (26–28 hodin). Aplikují se subkutánně, výjimečně intramuskulárně. Používá se např. inzulín glargin, který má trvání účinku až 36 hodin, a nesmí se, pro velké krystaly, mísit s jinými inzulíny v jedné stříkačce.

Režimy

Konvenční režimy

Pokud je stále zachován určitý stupeň endogenní sekrece inzulínu, používají se tato schémata:

• Dvoudávkový režim: rychlý a středně působící inzulín ve dvou denních dávkách, z toho 2/3 celkové denní dávky ráno a 1/3 večer.
• Trojdávkový režim:
  • ráno: rychlý inzulín + středně rychlý inzulín,
  • před večeří: rychlý inzulín,
  • před spaním: středně rychlý inzulín.

Intenzifikované režimy

U pacientů s DM 1. typu se snažíme o to, aby exogenní dodávka inzulínu co nejlépe kopírovala sekreci inzulínu z pankreatu zdravých lidí. Tato schémata se používají i u DM 2. typu s komplikovaným průběhem.

• Schéma k rychlé kompenzaci diabetu, vhodný i u labilnějšího diabetu: krátce působící inzulín před hlavními jídly, středně dlouho působící inzulín před spaním.
• Schéma bazál-bolus: krátce působící inzulín před hlavními jídly a dlouze působící inzulín v jedné nebo dvou denních dávkách.

• Schéma krátce působícího inzulínu v nejméně čtyřech denních dávkách.
• Inzulínová pumpa: kontinuální podkožní infúze rychle působícího inzulínu. Moderní inzulínové pumpy často obsahují vestavěný bolusový kalkulátor.

Způsoby podávání inzulínu

Inzulín se podává jako injekční roztok, nejčastěji subkutánně (rychlý inzulín lze podat i intravenózně). Jelikož je inzulinoterapie trvalá, je nutné pacienty přesně instruovat a techniku aplikace je naučit, aby byl jejich diabetes plně kompenzován. K aplikaci inzulínu se používá:

• Inzulínová stříkačka (tzv. inzulínka),
• Inzulínové pero,
• Inzulínová pumpa.

• 

  Inzulínka

• 

  Inzulínová pera

• 

  Aplikace inzulínu pomocí inzulínového pera

• 

  Inzulínová pumpa a infúzní set

Odkazy

Související články

• Diabetes mellitus
• Diabetes mellitus 1. typu (endokrinologie)
• Diabetes mellitus 1. typu (biochemie)
• Diabetes mellitus 2. typu (endokrinologie)
• Diabetes mellitus 2. typu (biochemie)
• Inzulín
• Farmakologické možnosti ovlivnění diabetu
• Inzulinový inhalátor

Použitá literatura

• LINCOVÁ, Dagmar a Hassan FARGHALI, et al. Základní a aplikovaná farmakologie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. 0 s. ISBN 978-80-7262-373-0.

• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.