Cévní poranění

Charakteristika

Cévní poranění jsou poranění důsledkem akcidentálního traumatu – úrazy kriminální, dopravní, průmyslové a iatrogenní (katetrizace, operace).

Hematom.

Otevřená poranění

• Přerušení cévy – částečné, tangenciální, laterální nebo úplné.
• Při střelných poraněních – těžké dilacerace; stupeň dilacerace je přímo úměrný rychlosti střely.
• Iatrogenní – nejčastěji a. femoralis při katetrizacích.
• Závažná jsou poranění aorty a pánevních tepen při neurochirurgických výkonech (laminektomie po výhřezu disku) a ortopedických operacích (kyčelní aloplastiky).
• Při operacích břišních a hrudních – obtížně řešitelná jsou poranění v. portae, v. cava, v. azygos.

Zavřená poranění

• Jsou způsobena kontuzí, stlačení hematomem, útlakem nebo roztržením kostními úlomky.
• Typické jsou tepenné trombózy při frakturách a luxacích v oblasti kolenního a loketního kloubu.
• Hlavní mechanismy – trombóza, uzávěr lumina rupturou intimy, která se odchlípí s tlakem krve uzavře lumen, vazospazmus.
• Úplně nejčastější je trombóza – proto každé tupé poranění považujeme za trombózu.
• Decelerační poranění – postihuje hlavně hrudní aortu (příp. mezenterické nebo renální tepny).
• Mohou vznikat ruptury stěny až celkové avulze.
• U traumatické trombózy je časový faktor velmi důležitý – není vyvinuté kolaterální řečiště.

Klinický obraz

• Snížení nebo vymizení pulzací, větší krvácení s hypotenzí, velký nebo zvětšující se hematom, šelest v místě poranění, neurologický deficit, ischemie → tyto příznaky jsou indikací k chirurgické exploraci nebo angiografii.
• Po přerušení tepny může vlivem vazospazmu dojít k retrakci konců cévy.
• Při vzniku hypotenze může spontánně (obvykle dočasně) ustat i větší krvácení.
• Měkký, čerstvý trombus může na určitou vzdálenost přenášet i pulzace.

Terapie

• Často jde o součást polytraumatu → pozornost věnujeme celkovému stavu.
• Obvykle podáme i.v. ATB, celková heparinizace se obvykle nedoporučuje (pokud nejde o izolované poškození).
• Explorace – v CA, kožní incize se vedou podélně (aby je bylo možné prodloužit).

Poranění tepen

1. Poranění přímá
   • Ostrá (penetrující – bodná, řezná, střelná, iatrogenní, amputační…)
     • 1. stupeň – poranění adventicie a event. medie.
     • 2. stupeň – poranění všech vrstev stěny, nepostihuje celý obvod tepny.
     • 3. stupeň – úplné přerušení tepny.
   • Tupá (kontuse, komprese, konstrikce – zaškrcení)
     • 1. stupeň – trhlina v intimě, není krvácení, většinou ani ischemie.
     • 2. stupeň – trhlina v intimě a medii, není krvácení, většinou vzniká trombóza s periferní ischemií.
     • 3. stupeň – trhlina postihuje všechny vrstvy stěny, trombóza nebo uzávěr intimálním lalokem působí ischemii, u velkých tepen může perforovat hematom v adventicii s velkým krvácením.
2. Poranění nepřímá
   • Přetažení, decelerace, vasospasmus.

Ostrá poranění tepen

• Poškození začíná z povrchu tepny směrem do lumen.

Důsledky a klinické příznaky:

• Krvácení, vedoucí až k hemoragickému šoku (hypovolemie).
• Periferní ischemie.
• U poranění I. stupně může dojít k druhotné ruptuře nebo vzniku pozdního nepravého aneurysmatu.
• U poranění II. stupně se může krvácení spontánně zastavit tlakem okolních tkání a hematomu.
• U poranění III. stupně se může krvácení spontánně zastavit konstrikcí obou konců přerušené tepny.

Léčba:

• PP – naložení kompresivního obvazu, případně komprese tepny v ráně nebo nad ní (tlakové body, škrtidlo).
• Definitivní ošetření – sutura krvácející cévy (většinou rovné okraje).

Tupá poranění tepen

• Poškození začíná v intimě a směřuje do medie a adventicie, může dojít k disekci.
• Bývá současné zhmoždění měkkých tkání v blízkosti tepny, často průvodní poranění kostí a kloubů.
• Typické jsou známky periferní ischemie bez známek krvácení.
• Většinou nutná chirurgické rekonstrukce postiženého úseku.

Nepřímá poranění tepen

• Decelerační poranění hrudní aorty (disekce, ruptura).
• Přetažení tepny – většinou u luxací kloubů a dislokovaných zlomenin v blízkosti tepen, podkladem je ruptura intimy a medie, poraněná tepna nekrvácí, ale dochází v ní k ascendentní a descendentní trombóze s ischemií periferie.
• Traumatický vasospasmus – velmi vzácný, příčina myogenní (křeč, odeznívající do 24 hod.), klinicky periferní ischemie trvající déle jak 3 hod. a neustupující; diagnostika arteriografií a event. chirurgickou revisí; léčba lokální aplikací papaverinu nebo balonkovou dilatací.

Diagnostika tepenných poranění

• Klinická – zevní nebo vnitřní krvácení se šokovým stavem, narůstající hematom, ischemie pod místem poranění.
• Zobrazovací metody:
  • končetiny: duplexní UZ, dopplerovské měření tlaku na periferních tepnách, angiografie, MRI;
  • hrudník: RTG a CT hrudníku, MRI, aortografie, punkce perikardu, punkce hemothoraxu;
  • břicho: UZ břicha, aortografie, diagnostická peritoneální laváž, laparoskopie.
• Operační revise u diagnostických nejistot (zejména tupá poranění s ischemií bez krvácení).

Ošetření tepenných poranění

1. První pomoc – provizorní zástava krvácení (tlakový obvaz, manuální komprese tepny v ráně nebo nad ranou – tlakové body), volumoterapie.
2. Definitivní ošetření – končetina vydrží ischemii 4-6 hodin, pak dochází k nevratným změnám, během rekonstrukce je možno udržet perfuzi zavedením umělohmotného shuntu, který se vytahuje těsně před dokončením sutury.
   • Sutura prostá nebo s plastikou žilním štěpem.
   • Resekce poškozené části tepny s anastomózou end-to-end.
   • Rekonstrukční operace žilním štěpem (nejlépe v. saphena magna) – interpositum, bypass.
   • Výjimečně podvaz tepny (malé tepny pod loktem nebo pod kolenem – nutno ale rekonstruovat alespoň jednu tepnu k udržení dostatečné cirkulace, u velkých defektů měkkých tkání znemožňujících i provizorní kryt tepenné rekonstrukce, u hromadných neštěstí z důvodů časové tísně a polytraumat – přednost má ošetření orgánových traumat).
   • Při sdruženém poranění kostí, žil a nervů:
     • stabilizovat zlomeniny, ošetřit luxace;
     • rekonstrukce kmenové žíly;
     • rekonstrukce tepny (pokud je významná a delší ischemie, má se jako první rekonstruoovat tepna);
     • rekonstrukce nervů;
     • zajistit kryt vitálními okolními tkáněmi (sval, kůže).

Následky tepenných poranění a jejich léčby

• Posttraumatický uzávěr (podvazem, trombózou).
• Tepenné aneurysma a pseudoaneurysma.
• Traumatická AV píštěl.
• Tepenná embolie.
• Kompartment syndrom.
• Reperfuzní syndrom.

Poranění žil

Poranění končetinových žil − klinicky velké nepulzující krvácení tmavé krve z místa penetrujícího poranění, velké nepulzující hematomy.

Ošetření poranění žil

V první pomoci je indikována komprese s elevací končetiny, cizí tělesa se z rány odstraňují až při definitivním ošetření (žilní rekonstrukce se žilními štěpy, podvazy zcela výjimečně), při hrozícím compartment syndromu fasciotomie, pooperačně heparinizace a warfarinizace (dovolí-li to charakter případných přidružených poranění), plná prevence TEN.

1. Provizorní stavění žilního krvácení
   • Tamponáda rouškami s teplým fyziologickým roztokem (až několik dnů – trombóza poraněné žíly).
2. Definitivní stavění žilního krvácení
   • Žilní rekonstrukce:
     • sutura prostá nebo s plastikou (žilní záplata);
     • resekce poraněné žíly a přímá anastomosa end-to-end;
     • resekce poraněné žíly s interpozicí žilního štěpu.
   • Podvaz:
     • končetinové žíly – pod kolenem a loktem lze podvázat, nad klouby – měla by být zprůchodněna alespoň jedna hluboká žíla;
     • horní dutá žíla – lze podvázat (syndrom SVC, ale postupně se rozvine kolaterální oběh);
     • dolní dutá žíla – lze podvázat subrenálně, event. mezi renálními a jaterními žilami (kolaterální oběh), nelze podvázat nad jaterními žilami;
     • v. mesenterica inferior a v. lienalis – lze podvázat;
     • v. mesenterica superior, v. portae – hrozí infarzace střeva, u v. portae navíc jaterní encefalopatie.

Následky poranění žil a jejich léčby

• Pooperační žilní krvácení.
• Pooperační trombóza rekonstrukce – vytvoří se kolaterální oběh, není indikována k reoperaci, profylaxe TEN.
• Infekce rekonstrukce.
• AV píštěl při současném poranění tepny a žíly.

Odkazy

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 28.6.2010]. <http://jirben.wz.cz>.