Anestézie a analgézie u novorozenců

Bolest je definována jako nepříjemná senzorická nebo emocionální zkušenost spojená s okamžitým či potencionálním poškozením tkání nebo popisovaná na základě tohoto poškození (podle International Assosiation for Study of Pain, IASP). Tuto definici však nelze použít pro novorozence (nonverbální a preverbální jedince). Podle jiné definice (Anand a Craig, 1991) je bolest dědičná kvalita života, projevující se již po narození, sloužící jako signál a prevence před poškozením tkání.

I předčasně narozený novorozenec má anatomické, neurochemické a hormonální systémy dostatečně zralé na to, aby percipoval a zpracovával bolest a odpovídal na ni. Předčasně narození novorozenci jsou citlivější na bolestivé podněty díky zvýšené excitabilitě senzorických drah a opožděné maturaci descendentních inhibičních drah a endogenního opioidního systému. U novorozenců je 3–5krát silnější odpověď na stres než u dospělých. Podle funkční MRI a NIRS reagují novorozenci na slabší podněty než dospělí. Plod po 20. týdnu gestace má morfologické, neurochemické a funkční předpoklady pro percepci bolesti.

Analgezie je ztráta schopnosti cítit bolest bez ztráty vědomí. Anestezie je vyřazení veškerého vnímání, jak smyslového, tak vnímání bolesti (celková anestezie), nebo znecitlivění určité části jeho těla (regionální, lokální anestezie).

Druhy bolesti

• nociceptivní – začíná na receptorech bolesti (nociceptorech/nocisenzorech);
• neuropatická – vzniká v průběhu vedení bolesti na nervových vláknech.

Základní složky bolesti

• senzorická (senzoricko-diskriminační);
• afektivní (emocionální);
• vegetativní (autonomní; aktivace sympatiku);
• motorická (fight or flight chování u akutní bolesti).

Druhy bolesti u novorozenců

• porodní trauma – zejm. při porodu vakuumextrakcí či kleštěmi;
• akutní bolest při procedurách – endotracheální intubace, odsávání, umělá plicní ventilace, zavádění hrudních drénů, vyšetření retinopatie z nezralosti, zavádění centrálních žilních katetrů, lumbální punkce, odběr krve z paty (heel prick) atd.;
• akutní pooperační bolest;
• chronická bolest.

Hodnocení bolesti u novorozenců

• existuje celá řada různých škálovacích systémů, např.:
  • Premature Infant Pain Profile - Revised (PIPP-R);
  • CRIES Neonatal Pain Assessment Tool (Cry, Requires oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness;
  • Neonatal Infant Pain Scale (NIPS);
  • Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale (N-PASS);
  • COMFORT scale.
• hodnocení fyziologických a behaviorálních parametrů;
• obvyklé projevy bolesti:
  • zvýšení srdeční frekvence, změna dechové frekvence, výkyvy krevního tlaku, bolestivý výraz ve tváři, motorický neklid, pláč, pocení dlaní;
• fyziologické změny při bolesti:
  • zvýšená potřeba kyslíku, ventilačně-perfuzní mismatch, zvýšená kyselost žaludku, narušení cyklu spánku a bdění; při dlouhotrvající bolesti pak zpomalená srdeční frekvence, zpomalená dechová frekvence, letargie, zhoršené prokrvení, chladná akra;
• metabolické a hormonální změny:
  • zvýšení plazmatické hladiny reninu, adrenalinu a noradrenalinu, kortizolu, uvolňování růstového hormonu, glukagonu, kortizolu a aldosteronu; snížená sekrece inzulinu.

Důsledky neléčené bolesti

• zvýšený katabolismus a hypermetabolismus;
• prohloubení hypoxie, acidózy, hyperkapnie, dechové tísně a hyperglykémie;
• zvýšená náchylnost k infekcím, zvýšená morbidita a suboptimální outcome;
• alterované vnímání bolesti (neschopnost reagovat na bolest nebo naopak přehnaná fyziologická reakce na bolest) s trvalými neuroanatomickými a behaviorálními důsledky.

Léčba bolesti

• nefarmakologické intervence: klokánkování, kojení, podávání mateřského mléka, glukózy či sacharózy, nenutritivní sání, svazování/zavinování, polohování - do klubíčka, snížení světelné úrovně a snížení hladiny hluku, hudba (po 31. týdnu gestace), masáž atd.
• farmakologická léčba:
  • sacharóza per os, ev. 20–30% glukóza (od 25. týdne gestace; 0,2 – 0,5 ml/kg 24% sacharózy p. o. 2 minuty před procedurou) – např. před odběrem krve z paty, před venepunkcí či intramuskulární injekcí;
  • topická anestetika – EMLA krém (eutetická směs 2,5% lidokainu a 2,5% prilokainu) atd. – před venepunkcí, zavedením centrálního žilního katetru či punkcí periferní arterie;
  • subkutánní infiltrace lidokainem;
  • systémová analgézie.

Analgetika

• opioidy – nejčastěji používané, silný analgetický účinek, ale provázený útlumem dýchání
  • morfin – v neonatologii nejčastěji používaný opioid;
    • nežádoucí účinky: útlum dýchání a CNS, arteriální hypotenze, retence moči, tolerance, závislost, zácpa;
  • fentanyl;
  • alfentanil, sufentanil, remifentanil – rychle působící, používají se pro kratší procedury;
• paracetamol – k léčbě mírné a středně silné bolesti; při podávání po operacích umožňuje snížit dávku opioidů;
• nesteroidní antirevmatika – používají se k farmakologickému uzávěru perzistující Botallovy dučeje (PDA); k léčbě bolesti nejsou vhodná pro velké množství nežádoucích účinků (plicní hypertenze, renální insuficience, dysfunkce trombocytů);
• další možné léky, které však nejsou u novorozenců dostatečně probádané:
  • metadon – uspokojivý analgetický efekt, ale nejasné dávkování;
  • propofol – nebarbiturátové anestetikum ke krátkodobé sedaci a anestezii; nežádoucí účinky: protrahovaná hypotenze, bradykardie, desaturace a signifikantní variabilita ve farmakokinetice;
  • gabapentin – selektivní alfa-2-adrenergní agonista; sedace a analgezie s minimálním útlumem dechu;
  • ketamin – agonista N-metyl-D-aspartátátových receptorů; sedace, analgezie a amnézie.

Sedativa (bez analgetického efektu)

• používají v kombinaci s analgetiky při neklidu spojeném s bolestí;
• benzodiazepiny – sedace, svalová relaxace a anxiolytikum; při podání s opioidy prohlubují dechový útlum a hypotenzi;
  • midazolam – nejčastěji používaný benzodiazepin v neonatologii; rychlý nástup účinku; potenciální neurotoxicita (abnormální růst hipokampu a neurologický vývoj);
• chloral hydrát.

Žebřík bolesti (ladder of pain)

• vynechání bolestivých procedur, pokud to lze;
• nefarmakologické intervence;
• topické gely;
• orální či rektální analgetika;
• pomalá infuze opiátů;
• lokální anestetika;
• celková anestezie.

Odkazy

Související články

• Porodní analgezie a anestezie • Opioidy (pediatrie)

Externí odkazy

• Prevention and Management of Procedural Pain in the Neonate: An Update
• Neonatal pain guideline - GG&C NHS