Porodní analgezie a anestezie

Bolest je definována jako nepříjemná senzorická a emocionální zkušenost spojená se skutečným nebo potenciálním poškozením tkání a je vždy subjektivní. Analgezie je ztráta schopnosti cítit bolest bez ztráty vědomí. Anestezie je vyřazení veškerého vnímání, jak smyslového, tak vnímání bolesti (celková anestezie), nebo znecitlivění určité části jeho těla (regionální, lokální anestezie).

Téměř každý spontánní porod je provázen bolestí, a to různé intenzity. Jedná se o akutní bolest, do které se prolínají kombinované patofyziologické mechanismy (viscerální, nociceptivní a neuropatické). Pro některé ženy je porodní bolest až nesnesitelná. Při nepodání adekvátní léčby bolesti může dojít k psychickému a fyzickému vyčerpání rodičky až s rizikem poškození zdraví matky a/nebo dítěte. Může dojít k poruše funkce děložního svalstva, k poruše acidobazické rovnováhy a stresu plodu/novorozence či k dlouhodobému duševnímu traumatu ženy. Každá těhotná žena má právo na adekvátní léčbu bolesti.

Porodnická analgezie se podává na počátku porodu a proto je jedním s cílů minimální ovlivnění průběhu porodu. Naopak porodnická anestezie se podává k ukončení porodu nebo k řešení porodních či poporodních komplikací.

Všechna analgetika a anestetika do určité míry prostupují placentou, obvykle mechanismem pasivní difuze. Většina těchto léků je dobře rozpustná v tucích, má nízkou molekulární hmotnost a variabilní vazbu na bílkoviny. Tyto vlastnosti jim umožňují rychlý přestup placentou.

Analgezie u vaginálního porodu

Nefarmakologické metody

• Psychologické metody: předporodní příprava, audioanalgezie, hypnóza;
• Elektroanalgezie: TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace);
• Hydroanalgezie: relaxační koupel, porod do vody, intradermální injekce (obstřiky) sterilní vodou;
• Alternativní polohy;
• Fytoterapie, aromaterapie, homeopatie, akupunktura, akupresura.

Farmakologické metody

• Systémová analgezie: inhalační analgezie (50% N₂O : 50% O₂ – oxid dusný, „rajský plyn“), intramuskulární nebo intravenózní analgezie (nalbuphin, remifentanil);
• Regionální analgezie: pudendální analgezie, paracervikální analgezie, epidurální analgezie, spinální analgezie, kombinovaná spinální a epidurální analgezie.
  • epidurální analgezie trvající > 4 hodiny je asociovaná se (benigním) vzestupem teploty matky až o 1 °C.

Anestezie u císařského řezu

• z lat. caedo, caedere – řezat;
• u císařského řezu jsou regionální i celková anestezie stejně bezpečné;
• obecně je preferována regionální anestezie;
• volba anestezie u plánovaného císařského řezu zohledňuje preferenci rodičky;

Regionální anestezie (neuroaxiální blokáda)

• výhody v oproti celkové anestezii: menší krevní ztráty a menší pooperační třes;
• spinální (subarachnoidální, SAB – nejčastější; technicky jednodušší než epidurální anestezie), epidurální (EDA; pomalejší nástup blokády) či kombinovaná spinální-epidurální (CSE);
  • u spinální anestézie je častější hypotenze matky (než při celkové či epidurální), která může způsobit nedostatečnou uteroplacentární perfuzi a tím negativně působit na plod – léčba: volumoterapie, vazopresory: efedrin či fenylefedrin.

Celková anestezie (CA)

• metoda volby při kritických stavech matky (krvácení matky) či při bezprostředním ohrožení života plodu (bradykardie plodu), kdy je nutné vybavení plodu do 5 minut;
• indikována při kontraindikaci regionální anestezie: koagulopatie matky, neurologické problémy, sepse, infekce;
• jestliže je porod ukončen do 3–4 minut po úvodu do celkové anestezie, je v naprosté většině případů poporodní adaptace novorozence stejná jako při užití neuroaxiálních metod;
• důležitá je délka časového intervalu incize dělohy – vybavení plodu; incize dělohy a manipulace s ní vede k reflexní vazokonstrikci uterinních cév, proto při intervalu > 90 s klesá skóre podle Apgarové (hypoxie plodu → zhoršená poporodní adaptace);
• riziko neúspěšné intubace s nezajištěním dýchání či aspirace během úvodu do celkové anestezie;
• riziko zhoršené poporodní adaptace donošených novorozenců (vliv anestetik podaných matce); nedostatek informací o vlivu na těžce nezralé novorozence.

Postup

• před úvodem do CA se podává oxygenoterapie (maska s vysokým FiO₂) – cílem je denitrogenace plic (nikoli zlepšení aktuální saturace) a prodloužení časového intervalu do začátku desaturace při apnoické intubaci – ženy na konci těhotenství mají fyziologicky zvýšený metabolismus, vyšší konsumpci kyslíku a sníženou plicní funkční reziduální kapacitu (FRC);
• úvod do anestezie – tzv. bleskový úvod (rapid sequence induction; RSI) – thiopental či propofol nebo ketamin; myorelaxace – sukcinylcholin;
• intubace je provedena v apnoické pauze (bez prodýchávání obličejovou maskou – riziko insuflace žaludku, regurgitace a aspirace);
• vedení anestezie: úvodní dávka anestetik s eventuálními bolusovými doplňky a inhalační směs O₂/N₂O (1 : 1) s volatilním anestetikem (isofluran, sevofluran, desfluran);
• další anestetika a opioidní analgetika jsou podána až po podvazu pupečníku, pouze nedepolarizující relaxancia je možné podat ihned po intubaci (zlepší hemodynamickou a vegetativní stabilitu rodičky a také operační podmínky);
• oxytocin – k prevenci děložní atonie u císařského řezu (uterotonikum 1. volby).

			Článek neobsahuje vše, co by měl.
			Můžete se přidat k jeho autorům a doplnit jej.
			O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.

Odkazy

Související články

• Epidurální anestezie v porodnictví
• Celková anestezie • Regionální anestézie

Externí odkazy

• ANALGEZIE U VAGINÁLNÍHO PORODU Doporučený postup ČGPS
• I. Berka: Anestezie a analgezie plodu při intervencích in utero