Anestézie a analgézie u novorozenců

			Článek byl označen za rozpracovaný, od jeho poslední editace však již uplynulo více než 30 dní
			Chcete-li jej upravit, pokuste se nejprve vyhledat autora v historii a kontaktovat jej. Podívejte se také do diskuse.
			Pokud vše nasvědčuje tomu, že původní autor nebude v editacích v nejbližší době pokračovat, odstraňte šablonu {{Pracuje se}} a stránku upravte.
			Stránka byla naposledy aktualizována ve středu 28. října 2020 v 23:49.

Bolest je definována jako nepříjemná senzorická nebo emocionální zkušenost spojená s okamžitým či potencionálním poškozením tkání nebo popisovaná na základě tohoto poškození (podle International Assosiation for Study of Pain, IASP). Tuto definici však nelze použít pro novorozence (nonverbální a preverbální jedince). Podle jiné definice (Anand a Craig, 1991) je bolest dědičná kvalita života, projevující se již po narození, sloužící jako signál a prevence před poškozením tkání.

I předčasně narozený novorozenec má anatomické, neurochemické a hormonální systémy dostatečně zralé na to, aby percipoval a zpracovával bolest a odpovídal na ni. Plod po 20. týdnu gestace má morfologické, neurochemické a funkční předpoklady pro percepci bolesti.

Druhy bolesti:

• nociceptivní – začíná na receptorech bolesti (neciceptorech/nocisenzorech);
• neuropatická – vzniká v průběhu vedení bolesti na nervových vláknech.

Základní složky bolesti:

• senzorická (senzoricko-diskriminační);
• afektivní (emocionální);
• vegetativní (autonomní; aktivace sympatiku);
• motorická (fight or flight chování u akutní bolesti).

Druhy bolesti u novorozenců:

• porodní trauma – zejm. při porodu vakuumextrakcí či kleštěmi;
• akutní bolest při procedurách – endotracheální intubace, odsávání, umělá plicní ventilace, zavádění hrudních drénů, vyšetření retinopatie z nezralosti, zavádění centrálních žilních katetrů, lumbální punkce, odběr krve z paty (heel prick) atd.;
• akutní pooperační bolest;
• chronická bolest.

Hodnocení bolesti u novorozenců:

• existuje celá řada různých škálovacích systémů, např.:
  • Premature Infant Pain Profile - Revised (PIPP-R);
  • CRIES Neonatal Pain Assessment Tool (Cry, Requires oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness;
  • Neonatal Infant Pain Scale (NIPS);
  • Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale (N-PASS);
  • COMFORT scale.
• hodnocení fyziologických a behaviorálních parametrů;
• obvyklé projevy bolesti:
  • zvýšení srdeční frekvence, změna dechové frekvence, vývyky krevního tlaku, bolestivý výraz ve tváři, motorický neklid, pláč, pocení dlaní;
• fyziologické změny při bolesti:
  • zvýšená potřeba kyslíku, ventilačně-perfuzní mismatch, zvýšená kyselost žaludku, narušení cyklu spánku a bdění; při dlouhotrvající bolesti pak zpomalená srdeční frekvence, zpomalená dechová frekvence, letargie, zhoršené prokrvení, chladná akra;
• metabolické a hormonální změny:
  • zvýšení plazmatické hladiny reninu, adrenalinu a noradrenalinu, kortizolu, uvolňování růstového hormonu, glukagonu, kortizolu a aldosteronu; snížená sekrece inzulinu;
• vnímání bolesti:
  • u novorozenců je 3–5krát větší odpověď na stres než u dospělých; podle funkční MRI a NIRS novorozenci reagují na slabší podněty než dospělí;
  • předčasně narození novorozenci jsou citlivější na bolestivé podněty díky zvýšené excitabilitě senzorických drah a opožděné maturaci descendentních inhibičních drah a endogenního opioidního systému.

Důsledky neléčené bolesti:

• zvýšený katabolismus a hypermetabolismus;
• prohloubení hypoxie, acidózy, hyperkapnie, dechové tísně a hyperglykémie;
• zvýšenáá náchylnost k infekcím, zvýšená morbidita a suboptimální outcome;
• alterované vnímání bolesti (neschopnost reagovat na bolest nebo naopak přehnaná fyziologická reakce na bolest) s trvalými neuroanatomickými a behaviorálními důsledky.

Léčba bolesti:

• nefarmakologické intervence: klokánkování, kojení, podávání mateřského mléka, glukózy či sacharózy, nenutritivní sání, svazování/zavinování, polohování - do klubíčka, hudba (po 31. týdnu gestace), snížení světelné úrovně a snížení hladiny hluku, masáž atd.
• farmakologická léčba:
  • sacharóza per os, ev. 20–30% glukóza (od 25. týdne gestace; 0,2 – 0,5 ml/kg 24% sacharózy p. o. 2 minuty před procedurou) – např. před odběrem krve z paty, před venepunkcí či intramuskulární injekcí;
  • topická anestetika – EMLA krém (eutetická směs 2,5% lidokainu a 2,5% prilokainu) atd. – před venepunkcí, zavedením centrálního žilního katetru či punkcí periferní arterie;
  • subkutánní infiltrace lidokainem;
  • systémová analgézie.

Analgetika:

• opioidy – nejčastěji používané, silný analgetický účinek, ale provázený útlumem dýchání
  • morfin – v neonatologii nejčastěji používaný opioid; nežádoucí účinky: útlum dýchání a CNS, arteriální hypotenze, retence moči, tolerance, závislost, zácpa;
  • fentanyl;
  • alfentanil, sufentanil, remifentanil – rychle působící, používají se pro kratší procedury;
• paracetamol – k léčbě mírné a středně silné bolesti; při podávání po operacích umožňuje snížit dávku opioidů;
• nesteroidní antirevmatika – používají se k farmakologickému uzávěru perzistující Botallovy dučeje (PDA); k léčbě bolesti nejsou vhodná pro velké množství nežádoucích účinků (plicní hypertenze, renální insuficience, dysfunkce trombocytů);
• další možné léky, které všach nejsou u novorozenců dostatečně probádané:
  • metadon – uspokojivý analgetický efekt, ale nejasné dávkování;
  • propofol – nebarbiturátové anestetikum ke krátkodobé sedaci a anestezii; nežádoucí účinky: protrahovaná hypotenze, bradykardie, desaturace a signifikantní variabilita ve farmakokinetice;
  • gabapentin – selektivní alfa-2-adrenergní agonista; sedace a analgezie s minimálním útlumem dechu;
  • ketamin – agonista N-metyl-D-aspartátátových receptorů; sedace, analgezie a amnézie.

Sedativa (bez analgetického efektu):

• používají v kombinaci s analgetiky při neklidu spojeném s bolestí;
• benzodiazepiny – sedace, svalová relaxace a anxiolytikum; při podání s opioidy prohlubují dechový útlum a hypotenzi;
  • midazolam – nejčastěji používaný benzodiazepin v neonatologii; rychlý nástup účinku; potenciální neurotoxicita (abnormální růst hipokampu a neurologický vývoj);
• chloral hydrát.

Žebřík bolesti (ladder of pain):

• vynechání bolestivých procedur, pokud to lze;
• nefarmakologické intervence;
• topické gely;
• orální či rektální analgetika;
• pomalá infuze opiátů;
• lokální anestetika;
• celková anestezie.

Odkazy

Související články

• Porodní analgezie a anestezie • Opioidy (pediatrie)