Histiocytózy

Histiocytózy jsou onemocnění vycházející z mononukleárních buněk histiocyto-makrofágového systému. Někdy se tato onemocnění řadí k lymfomům. Histiocyty jsou součástí retikuloendotelu – vyskytují se např. ve stromatu mízních uzlin. Pokud dojde k proliferaci jejich prekurzorů v kostní dřeni, vzniká monocytární leukémie. Pokud dojde k proliferaci nezralých histiocytů ve tkáních, vzniká histiocytární medulární retikulóza. Proliferace vyzrálých histiocytů se souhrnně nazývá histiocytóza X, nověji histiocytóza z Langerhansových buněk.

Termín „histiocytóza X“ byl poprvé použitý Lichtensteinem v roce 1953. Tento název vznikl díky nejasné etiologii a rozpakům, zdali toto onemocnění řadit k nádorovým či infekčním onemocněním, nebo k lipidovým tezaurismózám. Původní název histiocytóza X byl později změněn na termín histiocytóza z Langerhansových buněk (Langerhans cell histiocytosis – LCH). Tato nemoc je řazena WHO klasifikací krevních chorob do skupiny maligních histiocytárních chorob.

Pro dětský věk jsou typické histiocytózy z Langerhansových buněk (z dendritických buněk) a hemofagující lymfohistiocytózy (z makrofágů).

Klasifikace histiocytóz

Klasifikace histiocytárních chorob dle WHO klasifikace krevního chorob (2001)

• Histiocytární sarkom,
• histiocytóza z Langerhansových buněk (LCH),
• sarkom z Langerhansových buněk,
• tumor z interdigitujících dendritických buněk,
• sarkom z folikulárních dendritických buněk.

Klasifikace histiocytárních chorob dle International Histiocyte Society

• I. třída – histiocytóza z Langerhansových buněk,
• II. třída – hemofagocytující lymfohistiocytózy:
  • familiární erytrofagocytující lymfohistiocytóza (FHLH),
  • hemofagocytární lymfohistiocytóza,
  • s infekcí asociovaný hemofagocytární syndrom,
• III. třída – maligní histiocytózy:
  • akutní monocytární leukemie,
  • pravý histiocytární lymfom.

Histiocytózy z Langerhansových buněk (LCH)

• Synonymum: histiocytosis X.

Jedná se o monoklonální proliferaci Langerhansových buněk – speciálních dendritických buněk kůže. Nejčastěji se vyskytuje mezi 1. a 3. rokem života. Nejedná se o maligní onemocnění v klasickém pojetí (jde o morfologicky zralé buňky, dochází ke spontánní regresi a chybí aneuploidie).

Epidemiologie a etiopatogeneze

Incidence je 0,4:100 000 dětí do 15 let. Chlapci bývají postiženi 2× častěji než dívky. Původ je nejasný – zvažuje se virový původ, primární imunodefekt nebo maligní onemocnění. Normální Langerhansovy buňky se dále nedělí, zatímco při histiocytóze z Langerhansových buněk k buněčné proliferaci dochází. Tyto buňky dále migrují do dalších orgánů.

Histopatologie

Dítě s lytickými defekty lebečních kostí u Handovy-Schüllerovy-Christianovy nemoci

V lézích je typicky přítomen infiltrát Langerhansových buněk, makrofágů, lymfocytů, eosinofilních granulocytů a obrovských buněk. Elektronmikroskopicky lze prokázat přítomnost Bierbeckových granulí (nitrobuněčných částic tvaru tenisové rakety) nebo CD1a antigenu na buněčném povrchu.

Klinický obraz

• Nejčastější manifestace – osteolytické kostní léze (lebka, dlouhé kosti, pánev, žebra, páteř) – eozinofilní kostní granulom – a bolestivé zduření měkkých tkání,
• postižení kůže – seboroické, šupící se nebo xantomatózní papuly,
• hepatopatie s hepatomegalií → ikterus, hypoproteinemie, otoky, ascites,
• dysfunkce hematopoetického systému → anémie, leukocytopenie, trombocytopenie,
• postižení plic → kašel, dyspnoe,
• postižení mozku → diabetes insipidus.

Klinické formy

• Nemoc Lettererova-Siweho (výskyt typicky do 2 let věku): postižení kůže a sliznic, exantém, otoky, generalizované lymfadenopatie, anémie, postižení jater, sleziny, plic, lytická kostní ložiska.
• Nemoc Handova-Schüllerova-Christianova (typická pro věk 2–6 let): polyurie, exoftalmus, lytické defekty plochých kostí.
• Eozinofilní kostní granulom (dospělý věk).

Staging

1. Lokalizované postižení (převažuje v dospělosti):
   • kosti – monostotické/polyostotické, kůže, plíce, mízní uzliny, CNS,
2. diseminované postižení (převažuje v dětství):
   • postiženy ≥ 2 orgány s/bez orgánové dysfunkce.

Diagnostika

Mikroskopický obraz histiocytózy z Langerhansových buněk

• Histologický průkaz – mikroskopicky,
• imunohistologický průkaz CD1a antigenu na buněčném povrchu,
• elektronmikroskopický průkaz Bierbeckových granul v cytoplazmě buněčné léze.

Histologický vývoj ložiska LCH v průběhu času

1. Proliferativní stadium (převažují Langerhansovy buňky),
2. granulomatózní stadium (pestrá cytologie),
3. xantomatózní stadium a tvorba jizev.

Léčba

• Při izolovaném postižení kosti exkochleace,
• při postižení více kostí léčba steroidy a vinblastinem,
• při víceorgánovém postižení kombinovaná léčba cytostatiky.

Prognóza

• Při postižení 1 orgánu je pravděpodobnost přežití 100 %,
• při multiorgánovém postižení je letalita 20 %.

Hemofagocytující lymfohistiocytózy

Jedná se o reaktivní, často fatálně probíhající histiocytózy, typicky se objevuje u kojenců. Na podkladě imunodefektu dochází k výstřední neefektivní imunitní odpovědi s aktivací lymfocytů a makrofágů a hemofagocytózou. Tento imunodefekt může být podmíněn geneticky (familiární hemofagocytující lymfohistiocytóza) nebo sekundárně.

Familiární hemofagocytující lymfohistiocytóza (FHLH)

• Synonymum: morbus Farquhar.

Epidemiologie a etiopatogeneze

Incidence je 1:50 000. Chlapci i dívky jsou postiženi rovnoměrně. Nejméně 3 rozdílné genové defekty způsobí neefektivní imunitní odpověď s velkým vyplavováním zánětlivých cytokinů a nekontrolovanou aktivaci histiocytů.

Histopatologie

Charakteristická je difuzní infiltrace jater, sleziny, mízních uzlin, kostní dřeně a mozku lymfocyty. Histiocyty jsou benigní a aktivně fagocytují erytrocyty („hemofagocytují“), jaderné buňky a trombocyty.

Klinický obraz

• Horečka, hepatosplenomegalie a pancytopenie,
• zduření místních uzlin, ikterus, otoky, exantém,
• neurologické symptomy – záchvaty křečí a obrny mozkových nervů,
• progredující neutropenie → těžké bakteriální či plísňové infekce až s fatálním průběhem.

Diagnostika

• Pancytopenie,
• hypertriglyceridemie, zvýšená aktivita sérových aminotransferáz, snížený fibrinogen, zvýšený feritin, jen mírná elevaceCRP,
• snížená aktivita NK buněk, pro- a protizánětlivé cytokiny v plazmě,
• kostní dřeň: lymfohistiocytární infiltrace, hemofagocytóza,
• likvor: mírná pleocytóza, zvýšená bílkovina,
• MRI mozku: atrofie mozku a ložiska demyelinizace.

Léčba

• Steroidy a etoposid, event. cyklosporin A a antitymocytární globulin (ATG),
• při postižení mozku intratékální léčba metotrexátem,
• vyléčení je možné pouze transplantací kostní dřeně.

Prognóza

• Neléčené onemocnění je smrtelné,
• při transplantaci kostní dřeně je šance na vyléčení 50–70 %.