Aspirace

Aspirace je definována, jako vdechnutí cizího tělesa nebo tekutiny do dolních dýchacích cest. Nejčastěji se jedná o žaludeční obsah nebo cizí těleso. V porodnictví aspirace plodové vody nebo mekonia novorozencem.

Predisposice

• poruchy vědomí (koma, intoxikace);
• celková anestezie (především úvod a vyvední z anestezie) a sedace;
• alkoholismus;
• tracheostoma;
• endotracheální intubace;
• hiátové hernie, onemocnění jícnu, snížený tonus dolního jícnového svěrače (Benzodiazepiny, Opiáty, Hipnotika, Vagolytika);
• stenózy horní části dýchacích cest.

Patofyziologie

• Následky aspirace a z nich vyplývající klinické obrazy lze rozdělit do tří skupin:
  • aspirace kyselého žaludečního obsahu;
  • aspirace pevné tělesa;
  • aspirace bakteriemi kontaminovaného materiálu.

Aspirace inertního tělesa nebo částice

• pevné substance, krevní koagula, zbytky potravy;
• nasátává ihned obstrukce dýchacích cest (parciální nebo kompletní) vznik atelektáz a reflexní bronchospasmus.

Symtpomy

• dyspnoe, tachypnoe, respirační stridor;
• laryngospasmus, bronchospasmus, kašel;
• bolesti hrudníku, hemoptoe.

Auskutace

• Stranové rozdíly (oslabené dýchání), in- nebo exspirační pískoty

(pokud spasmus přetrvává i po laváži dýchacích cest → podezření na více cizích těles).

RTG nález

• nález cizího tělasa pokud je dostatečně velké a rentgenkontrastní;
• emfyzematózní změny (ventilový mechanismus) nebo atelektáza.

Analýza krevních plynů

• pokles p_aO₂ a vzestup p_aCO₂.

Terapie

• O₂;
• polohování hlavou dolů, pokus odstranění tělesa digitálně, přímá laryngoskopie, rigidní bronchoskopie, Heimlichův manévr;
• endotracheální odsátí a endobronchiální laváž, pokud se jedná o malé částice můžeme odsát pomocí fibrobronchoskopie, větší tělasa bronchoskopie rigidním bronchoskopem;
• jako ultima ratio thorakotomie.

Kyselý žaludeční obsah

Synonyma

• Mendelsonův syndrom

Symptomy

• dyspnoe, tachypnoe, kašel;
• úzkost, strach;
• laryngospasmus, bronchospasmus, cyanosa, pěnivé sputum;
• tachykardie, pokles tlaku, šok.

Komplikace

• ARDS (cca. 22% pacientů);
• sekundární infekce;
• SIRS, MOF.

Patofyziologie, průběh

• Chemicko-toxická fáze
  • za 5 sekund se aspirát dostane do centrálních dýchacích cest;
  • za 15 sekund je v plicích neutralizován;
  • nekrózy epitelu dýchacích cest – deskvamace superficiální vrstvy epitelu, za 6 hodin úplná ztáta epitelizace, regenerace za 3 dny, úplná regenerace za 7 dnů;
  • pneumocyty druhého typu degenerují do 4 hodin po asiraci → zvýšení plicní permeability a plicní edém.

• Fáze inflamatorní
  • aciditou indukované proinflamatorní změny – cytokiny, TNFα, IL-8 → zánětlivá reakce → zvýšení permeability → plicní edém.

Auskultace

• vlhké chropy, pískoty, vrzoty.

RTG obraz

• difuzní infiltrace postižených areálů, atelektázy;
• snímkujeme ihned po aspiraci a poté za 4 hodiny (i u asymptomatického pacienta) – první změny rozeznatelné na RTG snímku se mohou objevit za 4–8 hodin po aspiraci.

Plicní funkce, analýza krevních plynů

• pokles p_aO₂ a vzestup nebo také pokles p_aCO₂, snížení plicní compliance, zvýšení plicní rezistence, zpočátku respirační alkalóza později přechází v metabolickou acidózu, zvýšení dechové práce;
• pokles krevního tlaku, zvýšení pulmonálního arteriálního tlaku.

Terapie

• odsátí orofaryngu, endotracheální odsátí (analýza aspirátu – objem, pH, chemická analýza, mikrobiologické vyšetření), poloha hlavou dolů, nepokoušíme se o edobronchiální laváž nebo neutralizaci;
• přívod O₂ (maska,CPAP), endotracheální intubace a umělá plicní ventilace s PEEP, zvlhčený vzduch a inhalační terapie, polohování pacienta;
• fibrobronchoskopie (do jedné hodiny od aspirace) – potvrzení diagnózy, odhad škod, odsátí pevných těles, atelektázy;
• stabilizace oběhu – volumoterapie, opatrná terapie katecholaminy;
• plíce – nasazení bronchodilatátorů ( β₂sympatikomimetika, theophylin);
• fyzioterapie (dechový trénink);
• ATB – Cefalosporiny II.generace + Metronidazol, alternativa: Aminopenicili + inhibitor β laktamázy
• Ambroxol ve vysokých dávkách (produkce surfaktantu a hlenu), aplikace surfaktantu (lokálně bronchoskopicky, systémově).

Baktriemi kontaminovaný materiál

Symptomy

• dyspnoe, tachypnoe;
• bronchospasmus;
• později symptomatika vznikající pneumonie: horečka, produktivní kašel.

Auskultace

• vlhké chropy, pískoty.

RTG nález

• infiltráty v postižených oblastech plic.

Plicní funkce, analýza krevních plynů

• pokles p_aO₂ a vzestup nebo také pokles p_aCO₂, snížení plicní compliance, zvýšení plicní rezistence, metabolická acidóza;
• hnisavý, páchnoucí tracheální sekret;
• pokles krevního tlaku, zvýšení plicního arteriálního tlaku.

Terapie

• endotracheální odsátí, fibrobronchoskopie;
• ATB profylaxe pneumonie – nasazení ATB dle předpokládaného spektra u ifikovaného materiálu (Ileus, G negativní střevní flóra);
  • typičtí původci: Bacteroides, anaerobní Streptokoky > 80 %, Staphylokoky, Pneumokoky, Klebsielly, Fusobakterie
  • ATB: např. Cefoxitim + Klindamycin nebo Imipenem (+ Gentamycin) nebo Cefoxitim + Gentamycin.

Incidence aspirace v anestezii a intenzivní medicíně

• Průměrně 1,4–6,5 : 10000.
• Nejnižší riziko aspirace je u plánovaných výkonů u dětí starších jednoho roku a pacientů skupiny ASA I a II (ASA = American Society of Anesthesiology).
• U kojenců, pacientů skupiny ASA IV a V, pacientek podstupujících císařský řez a urgentních výkonech je riziko desetinásobně větší.
• Nejvyšší riziko aspirace je v při urgentních intubacích 375:10000.
• Pouze asi jedna třetina ze všech případů je aspirace symptomatická – vyžaduje umělou plicní ventilaci > 24 hodin .
• Největší riziko aspirace je při úvodu do anestezie, cca 56 % aspirací je při úvodu do anestezie, v průběhu anestezie asi 20 % a při vyvední z anestezie dosahuje incicidence také cca 20 %.

Prevence

Nefarmakologická

• provádíme u všech pacientů podstupujících plánovaný operační výkon;
• zahrnuje preoperační lačnění:
  • minimálně 6 hodin před operací nepožívat žádnou pevnou stravu;
  • minimálně dvě hodiny preoperačně žádná konzumace čistých tekutin (voda);
  • u kojenců poslední kojení do čtyř hodin před operací;
    • pokud pacient není lačný provádíme pouze život zachraňující operace za použití techniky „crush intubace“.

Farmakologická

• použijeme pokud jsou známy rizikové faktory – kouření, gastroesofageální reflux, poruchy dolního jícnového svěrače, kofein, body mass index nad 30, gravidita, trauma, šok;
  • zvýšení pH žaludečního obsahu;
    • cca 10–20 minut před operací podáme roztok natrium citrátu (u těhotných podstupujících císařský řez);
    • blokátory histaminových receptorů H₂ večer a ráno 2–3 hodiny před operací – ranitidin, cimetidin;
  • urychlení vyprazdňování žaludečního obsahu;
    • metoklopramid – 30 minut před operací;

"crush intubace"

• v naléhavých situacích, pokud pacient není lačný.

Odkazy

Použitá literatura

• DOEFFINGER, Joachim a Franz JESCH, et al. Intensivmedizinisches Notizbuch. 4. vydání. Wiesbaden : Abbott GMBH, 2002. ISBN 3-926035-35-8.

• KRETZ, Franz-Josef a Frank TEUFEL. Anästhesie und Intensivmedizin. 1. vydání. Heidelberg : Springer, 2006. 695 s. ISBN 3-540-62739-1.

• HECK, Michael a Michael FRESENIUS. Repetitorium Anästhesiologie. 5. vydání. Heidelberg : Springer, 2007. 642 s. ISBN 978-3-540-46575-1.

• ENGELHARDT, T. a N. R. WEBSTER. Pulmonary aspiration of gastric contents in anasthesia. British Journal of Anesthesia [online]. 1999, roč. 83, vol. 3, s. 453-460, dostupné také z <http://bja.oxfordjournals.org/cgi/reprint/83/3/453?maxtoshow=&hits=10&RESULTFORMAT=&fulltext=pulmonary+aspiration&searchid=1&FIRSTINDEX=0&resourcetype=HWCIT>. ISSN 1471-6771.