Akutní koronární syndromy: Porovnání verzí
Feedback

Z WikiSkript

Vizuální
Řádek 9: Řádek 9:
4. Koronarografie – okamžitě indikována u STEMI a u NSTEMI s trvalou bolestí na hrudi, při hemodynamické nestabilitě, známkách srdečního selhávání a závažných arytmiích.
4. Koronarografie – okamžitě indikována u STEMI a u NSTEMI s trvalou bolestí na hrudi, při hemodynamické nestabilitě, známkách srdečního selhávání a závažných arytmiích.
== Postup ==
== Postup ==
# Rychlá anamnéza, fyzikální vyšetření včetně známek městnání (CAVE mechanické komplikace [[Infarkt myokardu|IM]] – např. šelesty), '''TF, TK, SpO2, 12 svodové EKG,''' kontinuálně monitorujeme rytmus (neustále mít k dispozici [[Defibrilace|defibrilátor]]), zajistit žilní vstup.
# Rychlá '''anamnéza, fyzikální vyšetření''' včetně známek městnání (CAVE mechanické komplikace [[Infarkt myokardu|IM]] – např. šelesty), '''TF, TK, SpO2, 12 svodové EKG,''' kontinuálně monitorujeme rytmus (neustále mít k dispozici [[Defibrilace|defibrilátor]]), zajistit žilní vstup.
# [[Kyselina acetylsalicylová|ASA]] 250 mg i.v. (Kardegic, 1 amp. = 500 mg) nebo 200–300 mg p.o. (1tbl. = 100 mg) rozkousat + dle posledních guidelines možné zvážit v rámci předléčby před [[Perkutánní transluminální angioplastika|PCI]] přidat u pacientů se STEMI a u pacientů s NSTEMI směřovaných k PCI za více než 24 hodin také [[Antiagregancia|ticagrelor]] (Brilique) 180 mg p.o. (2 tbl.)/[[Antiagregancia|prasugrel]] (Efient) 60 mg p.o. (6 tbl.; KI u pacientů po CMP). Pokud nejsou tyto preparáty k dispozici, možné podat [[Antiagregancia|clopidogrel]] (Trombex) 300–600 mg (4–8 tbl.). Pokud je předpoklad, že pacient s NSTEMI podstoupí do 24 hodin [[Perkutánní transluminální angioplastika|PCI]] (rozhoduje se dle KO, viz výše), předléčba duální antiagregancií není doporučována.  
# '''[[Kyselina acetylsalicylová|ASA]] 250 mg i.v.''' (Kardegic, 1 amp. = 500 mg) nebo 200–300 mg p.o. (1tbl. = 100 mg) rozkousat + dle posledních guidelines možné zvážit v rámci předléčby před [[Perkutánní transluminální angioplastika|PCI]] přidat u pacientů se STEMI a u pacientů s NSTEMI směřovaných k PCI za více než 24 hodin také '''[[Antiagregancia|ticagrelor]] (Brilique)''' 180 mg p.o. (2 tbl.)/[[Antiagregancia|prasugrel]] (Efient) 60 mg p.o. (6 tbl.; KI u pacientů po CMP). Pokud nejsou tyto preparáty k dispozici, možné podat [[Antiagregancia|clopidogrel]] (Trombex) 300–600 mg (4–8 tbl.). Pokud je předpoklad, že pacient s NSTEMI podstoupí do 24 hodin [[Perkutánní transluminální angioplastika|PCI]] (rozhoduje se dle KO, viz výše), předléčba duální antiagregancií není doporučována.  
# U pacientů se STEMI a NSTEMI, u kterých se předpokládá [[Perkutánní transluminální angioplastika|PCI]] do 24 hodin, podáme [[Heparin|heparin]] 70–100 IU/kg bolus (současně s antiagregací), poté infuze titrovaná do [[Vyšetření krevní srážlivosti|aPTT]] 60–80 s, pacienti na [[Antikoagulancia|NOAC/DOAC]] postačuje heparin úvodní bolus 60 IU/kg. Pokud předpoklad, že pacient s NSTEMI podstoupí PCI za více než 24 hodin, doporučován [[Heparin|fondaparinux]] 2,5 mg/den s.c. U pacientů se STEMI i NSTEMI možné podat jako alternativu enoxaparin (Clexane) 1mg/kg 2x denně po 2 dny (CAVE pacienti s pokročilým CKD, redukce jen 1x denně).
# U pacientů se STEMI a NSTEMI, u kterých se '''předpokládá [[Perkutánní transluminální angioplastika|PCI]] do 24 hodin,''' '''podáme [[Heparin|heparin]]''' 70–100 IU/kg bolus (současně s antiagregací), poté infuze titrovaná do [[Vyšetření krevní srážlivosti|aPTT]] 60–80 s, pacienti na [[Antikoagulancia|NOAC/DOAC]] postačuje heparin úvodní bolus 60 IU/kg. Pokud předpoklad, že pacient s NSTEMI podstoupí PCI za více než 24 hodin, doporučován [[Heparin|fondaparinux]] 2,5 mg/den s.c. U pacientů se STEMI i NSTEMI možné podat jako alternativu enoxaparin (Clexane) 1mg/kg 2x denně po 2 dny (CAVE pacienti s pokročilým CKD, redukce jen 1x denně).
# Kyslík při dušnosti, SpO2 pod 95 %.
# '''Kyslík při dušnosti,''' SpO2 pod 95 %.
# [[Analgetika]] při silných bolestech (morfin 5 mg i.v. frakcionovaně, fentanyl 1–2 ml i.v.)
# '''[[Analgetika]]''' při silných bolestech (morfin 5 mg i.v. frakcionovaně, fentanyl 1–2 ml i.v.)
# Kontroverzní užití [[Beta-blokátory|betablokátorů]] v akutním managementu (negativně inotropní efekt, při neznámé EF LK mohou prohloubit hemodynamickou nestabilitu. Betablokátory je nutno v akutní fázi IM podávat s rozvahou – vždy při znalosti EF LK a s vědomím, že se jedná o lék působící negativně ionotropně.  
# '''Kontroverzní užití [[Beta-blokátory|betablokátorů]]''' v akutním managementu (negativně inotropní efekt, při neznámé EF LK mohou prohloubit hemodynamickou nestabilitu. Betablokátory je nutno v akutní fázi IM podávat s rozvahou – vždy při znalosti EF LK a s vědomím, že se jedná o lék působící negativně ionotropně.  
# [[Diuretika]] při známkách městnání u levostranného srdečního selhání (furosemid 20–40 mg i.v.).
# '''[[Diuretika]]''' při známkách městnání u levostranného srdečního selhání (furosemid 20–40 mg i.v.).
# [[Antihypertenziva|Nitráty]] i.v./1-2 vstřiky při symptomech AP, vyšším TK.
# '''[[Antihypertenziva|Nitráty]]''' i.v./1-2 vstřiky při symptomech AP, vyšším TK.
# PCI urgentně do 120 minut od stanovení pracovní diagnózy STEMI.
# '''PCI urgentně do 120 minut''' od stanovení pracovní diagnózy STEMI.
Vhodné klasifikace
=== Vhodné klasifikace ===
Killip -> Killip I (bez známek srdečního selhání), Killip II (mírné známky městnání), Killip III (plicní edém), Killip IV (kardiogenní šok).
Killip -> Killip I (bez známek srdečního selhání), Killip II (mírné známky městnání), Killip III (plicní edém), Killip IV (kardiogenní šok).


[[Kategorie:Akutní stavy ve vnitřním lékařství]]
[[Kategorie:Akutní stavy ve vnitřním lékařství]]

Verze z 16. 3. 2024, 12:43

(úvod)

Termín zahrnuje tři klinické stavy: nestabilní anginu pectoris (klinický obraz ischemie, negativita troponinů), NSTEMI (infarkt myokardu bez ST elevací, pozitivita troponinu), STEMI (infarkt myokardu s ST elevacemi, pozitivita troponinu). KO – stenokardie s propagací do HK (typicky levé), mandibuly, epigastria, dušnost, nauzea, zvracení, opocení, úzkost, slabost, známky srdečního selhání, náhlé úmrtí (CAVE diabetici a ženy nemusí mít typicky vyjádřený obraz ischemie, diabetici mohou mít pouze náhle vzniklou dušnost = ekvivalent stenokardie). Diferenciální diagnostika – plicní embolie, hypertenzní krize, disekce aorty (CAVE kruté bolesti vystřelující mezi lopatky), srdeční selhání, chlopenní vady (aortální stenóza), myokarditida, perikarditida, pleuritida, arytmie, GERD, VAS, herpes zoster.

Diagnostika

1. EKG – na počátku možné vysoké T vlny (hyperakutní T), u STEMI elevace ST úseku (alespoň ve 2 sousedních svodech), u NSTEMI deprese ST úseku a inverze T vln, někdy i normální nález u NSTEMI (v tomto případě EKG opakovat, myslet na infarkt zadní stěny a pravé komory – doplnit patřičné svody), CAVE při blokádě Tawarova raménka, stimulovaném komorovém rytmu nemusí být ischemické změny na EKG jasně patrné (u nově vzniklé LBBB či RBBB + LAH a klin. obrazu IM se postupuje jako u STEMI). 2. Laboratorní vyšetření – KO, biochemie, CRP, koagulace, high sensitivity troponin (u STEMI na výsledek nečekáme, rovnou pacienta posíláme na katlab; u pacientů s nízkou až střední pravděpodobností IM při známkách neodpovídajících STEMI, při absenci trvající bolesti na hrudi či hemodynamické nestability, opakujeme odběr za 1 až 3 hodiny a sledujeme dynamiku). 3. Echokardiografie, CT angiografie – v případě diagnostických rozpaků (plicní embolie, akutní aortální syndrom), k získání doplňujících informací (u jasných známek IM, STEMI ovšem rovnou na katlab). 4. Koronarografie – okamžitě indikována u STEMI a u NSTEMI s trvalou bolestí na hrudi, při hemodynamické nestabilitě, známkách srdečního selhávání a závažných arytmiích.

Postup

  1. Rychlá anamnéza, fyzikální vyšetření včetně známek městnání (CAVE mechanické komplikace IM – např. šelesty), TF, TK, SpO2, 12 svodové EKG, kontinuálně monitorujeme rytmus (neustále mít k dispozici defibrilátor), zajistit žilní vstup.
  2. ASA 250 mg i.v. (Kardegic, 1 amp. = 500 mg) nebo 200–300 mg p.o. (1tbl. = 100 mg) rozkousat + dle posledních guidelines možné zvážit v rámci předléčby před PCI přidat u pacientů se STEMI a u pacientů s NSTEMI směřovaných k PCI za více než 24 hodin také ticagrelor (Brilique) 180 mg p.o. (2 tbl.)/prasugrel (Efient) 60 mg p.o. (6 tbl.; KI u pacientů po CMP). Pokud nejsou tyto preparáty k dispozici, možné podat clopidogrel (Trombex) 300–600 mg (4–8 tbl.). Pokud je předpoklad, že pacient s NSTEMI podstoupí do 24 hodin PCI (rozhoduje se dle KO, viz výše), předléčba duální antiagregancií není doporučována.
  3. U pacientů se STEMI a NSTEMI, u kterých se předpokládá PCI do 24 hodin, podáme heparin 70–100 IU/kg bolus (současně s antiagregací), poté infuze titrovaná do aPTT 60–80 s, pacienti na NOAC/DOAC postačuje heparin úvodní bolus 60 IU/kg. Pokud předpoklad, že pacient s NSTEMI podstoupí PCI za více než 24 hodin, doporučován fondaparinux 2,5 mg/den s.c. U pacientů se STEMI i NSTEMI možné podat jako alternativu enoxaparin (Clexane) 1mg/kg 2x denně po 2 dny (CAVE pacienti s pokročilým CKD, redukce jen 1x denně).
  4. Kyslík při dušnosti, SpO2 pod 95 %.
  5. Analgetika při silných bolestech (morfin 5 mg i.v. frakcionovaně, fentanyl 1–2 ml i.v.)
  6. Kontroverzní užití betablokátorů v akutním managementu (negativně inotropní efekt, při neznámé EF LK mohou prohloubit hemodynamickou nestabilitu. Betablokátory je nutno v akutní fázi IM podávat s rozvahou – vždy při znalosti EF LK a s vědomím, že se jedná o lék působící negativně ionotropně.
  7. Diuretika při známkách městnání u levostranného srdečního selhání (furosemid 20–40 mg i.v.).
  8. Nitráty i.v./1-2 vstřiky při symptomech AP, vyšším TK.
  9. PCI urgentně do 120 minut od stanovení pracovní diagnózy STEMI.

Vhodné klasifikace

Killip -> Killip I (bez známek srdečního selhání), Killip II (mírné známky městnání), Killip III (plicní edém), Killip IV (kardiogenní šok).

Citováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Akutní_koronární_syndromy&oldid=473603“