Gastroezofageální reflux (pediatrie): Porovnání verzí
Feedback

Z WikiSkript

Vizuální
m (doplnění chybějící čárky v souvětí)
 
(Není zobrazeno 38 mezilehlých verzí od 14 dalších uživatelů.)
Řádek 1: Řádek 1:
'''Gastroezofageální reflux''' (GER) neboli '''jícnový reflux''' je definován jako zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu. Fyziologický GER se objevuje v průběhu celého dne u zdravých kojenců, epizody jsou krátké, asymptomatické, zpravidla nepřesahují distální jícen a mizí do 12 až 18 měsíců věku. Tento GER je způsoben nezralostí gastroezofageální junkce. Patologickým se stává, dojde-li k postižení sliznice jícnu, ve smyslu refluxní ezofagitidy a nebo i mimo jícen, nejčastěji v respiračním traktu. U malého procenta kojenců se vyvíjí GERD – '''refluxní nemoc jícnu''' neboli '''nemoc z GER'''.<ref name="ger">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Vospělová| jméno1 = J| příjmení2 = Kolek| jméno2 = A| článek = GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX A NEMOC Z GER U DĚTÍ Z POHLEDU MEDICÍNY ZALOŽENÉ NA DŮKAZECH| časopis = Pediatrie pro praxi| url = http://www.solen.cz/pdfs/ped/2003/03/15.pdf| rok = 2003| ročník = 4| svazek = 3| strany = 154-159| issn = 1803-5264}}</ref>
'''Gastroezofageální reflux''' (GER) neboli '''jícnový reflux''' je definován jako zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu. Jedná se o fyziologický děj, který se vyskytuje v průběhu celého dne u jedinců všech věkových kategorií. Pokud jeho působením dochází ke vzniku symptomů, jedná se o onemocnění z gastroezofageálního refluxu (GERD). <ref name="Van">{{Citace
  | typ = článek
  | příjmení1 = Vandenplas
  | jméno1 = Yvan
  | příjmení2 = Rudolph
  | jméno2 = Colin D
  | příjmení3 = Di Lorenzo
  | jméno3 = Carlo
  | kolektiv = ano
  | článek = Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN)
  | časopis = J  Pediatr  Gastroenterol  Nutr
  | rok = 2009
  | číslo = 4
  | svazek = 49
  | strany = 498-547
  | url = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19745761
  | issn = 0277-2116 (print), 1536-4801
}}</ref>


Rizikové faktory v dětském věku:
Rizikové faktory v dětském věku:
* předčasně narozené děti
* chronická respirační onemocnění: [[cystická fibróza]], [[asthma bronchiale]], primární ciliární dyskineza
* umělá plicní ventilace, [[bronchopulmonální dysplazie]], [[asthma bronchiale]]  
* [[obezita]], [[obstipace]]
* [[cystická fibróza]], [[obezita]], [[obstipace]]
* [[psychomotorická retardace]]<ref name="Van" />
* tučná a kořeněná jídla, léky (syntophyllin)
== Etiopatogeneze ==
* [[dětská mozková obrna]], [[psychomotorická retardace]].<ref name="pppsk">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Klusáček| jméno1 = Dalibor| článek = GASTROEZOFAGEÁLNÍ GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX A REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU U DĚTÍ| časopis = Pediatria pre prax| url = http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=1382&magazine_id=4| rok = 2006| ročník = 6| svazek = 6| strany = 300-303| issn = 1803-5264}}</ref>
Za hlavní etiopatogenetický mechanizmus je pokládána přechodná relaxace dolního jícnového svěrače.<ref name="Van"/>


==Etiopatogeneze==
Porucha motility způsobuje prolongovanou expozici kyselého obsahu žaludečního v lumen jícnu. Mezi hlavní příčiny patří snížení tonu dolního jícnového svěrače, antrální hypomotilita, případně i duodenogastrický reflux. Na vznik onemocnění má vliv nerovnováha agresivních a ochranných mechanismů. Mezi ochranné faktory patří antirefluxní bariéra (dolní jícnový svěrač), luminální očista jícnu a tkáňová rezistence (epiteliální integrita). Mezi faktory agresivní patří gastroezofageální a duodenogastrický reflux, HCl, pepsin, žlučové soli, lyzolecitin a pankreatické enzymy.<ref>{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Klusáček| jméno1 = Dalibor| článek = GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX V DĚTSKÉM VĚKU| časopis = Pediatrie pro praxi| url = http://www.solen.cz/pdfs/ped/2001/01/11.pdf| rok = 2001| ročník = 2| svazek = 1| strany = 36-38| issn = 1803-5264}}</ref>
Porucha motility způsobuje prolongovanou expozici kyselého obsahu žaludečního v lumen jícnu. Mezi hlavní příčiny patří snížení tonu dolního jícnového svěrače, antrální hypomotilita, případně i duodenogastrický reflux. Na vznik onemocnění má vliv nerovnováha agresivních a ochranných mechanismů. Mezi ochranné faktory patří antirefluxní bariéra (dolní jícnový svěrač), luminální očista jícnu a tkáňová rezistence (epiteliální integrita). Mezi faktory agresivní patří gastroezofageální a duodenogastrický reflux, HCl, pepsin, žlučové soli, lyzolecitin a pankreatické enzymy.<ref>{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Klusáček| jméno1 = Dalibor| článek = GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX V DĚTSKÉM VĚKU| časopis = Pediatrie pro praxi| url = http://www.solen.cz/pdfs/ped/2001/01/11.pdf| rok = 2001| ročník = 2| svazek = 1| strany = 36-38| issn = 1803-5264}}</ref>


Ezofagitida je způsobena refluxem kyselého žaludečního obsahu. Její závažnost se pohybuje od nálezu ojedinělých nastříknutých cév se zčervenáním sliznice až k nálezu hlubokých vředů, které vedou k tvorbě jizevnatých striktur, brachyezofagu nebo intestinální metaplazii ([[Barrettův jícen]]).<ref name="muntau">{{Citace |typ = kniha |příjmení1 = Muntau |jméno1 = Ania Carolina|kolektiv = ne |titul = Pediatrie |vydání = 4 |místo = Praha |vydavatel = Grada |rok = 2009 |strany = 359|isbn = 978-80-247-2525-3}}</ref>  
Ezofagitida je způsobena refluxem kyselého žaludečního obsahu. Její závažnost se pohybuje od nálezu ojedinělých nastříknutých cév se zčervenáním sliznice až k nálezu hlubokých vředů, které vedou k tvorbě jizevnatých striktur, brachyezofagu nebo intestinální metaplazii ([[Barrettův jícen]]).<ref name="muntau">{{Citace |typ = kniha |příjmení1 = Muntau |jméno1 = Ania Carolina|kolektiv = ne |titul = Pediatrie |vydání = 4 |místo = Praha |vydavatel = Grada |rok = 2009 |strany = 359|isbn = 978-80-247-2525-3}}</ref>  


==Klinický obraz==
== Klinický obraz ==
* '''Gastrointestinální''' (z ezofagitidy, striktur):
* '''Gastrointestinální''' (z ezofagitidy, striktur):
** [[pyróza]], retrosternální bolest;
** [[pyróza]], retrosternální bolest;
Řádek 22: Řádek 38:
** [[hemateméza]], [[meléna]], anémie.
** [[hemateméza]], [[meléna]], anémie.


*'''Extragastrointestinální''':
* '''Extragastrointestinální''':
** [[aspirační pneumonie]], [[chronické záněty průdušek]], [[astma bronchiale]], dráživý kašel, hvízdání, opakované záněty hrtanu, středouší, vedlejších dutin;
** [[aspirační pneumonie]], [[chronické záněty průdušek]], [[astma bronchiale]], dráživý kašel, hvízdání, opakované záněty hrtanu, středouší, vedlejších dutin;
** apnoe, život ohrožující událost (ALTE), [[SIDS]];
** apnoe, život ohrožující událost (ALTE), [[SIDS]];
** [[Sandiferův–Sutcliffeův syndrom]] ([[Torticollis muscularis congenita|torticolis]], dystonie trupu, ezofagitida, sideropenická anemie, GER).<ref name="ger"/><ref name="pppsk"/>
** Sandiferův–Sutcliffeův syndrom ([[Torticollis muscularis congenita|torticolis]], dystonie trupu).<ref name="Van"/>
 
=== Sandiferův syndrom ===
* vzácná komplikace GER;
* zahrnuje extraezofageální projevy GER, zejm. neurologické: atypické polohy a pohyby hlavy, trupu, horních končetin a patologické oční symptomy;
* zvýšená dráždivost či paroxysmální dystonické pohyby připomínající až křečové záškuby;
* může imitovat i tortikolis a v důsledku vést k hypertonické extenzi šíje charakteru opistotonu;
* patofyziologie nejasná (vagový reflex?, reflex ncl. tractus solitari?);
* nejčastěji mezi 3. a 4. měsícem věku;
* obtížné krmení, odmítání perorálního příjmu, nutnost opakovaných přestávek při pití;
* obtíže se postupně zmírňují s vyzráváním dolního svěrače a tedy poklesem počtu regurgitací.<ref name=''Marková2020''>{{Citace | typ = kniha| příjmení1 = Marková| jméno1 = D| příjmení2 = Chvílová Weberová| jméno2 = M| kolektiv = ano| titul = Předčasně narozené dítě| podnázev = Následná péče - kdy začíná a kdy končí?| vydání = 1| vydavatel = Grada| rok = 2020| isbn = 978-80-271-1745-1 | strany = 72-73}}</ref>


==Diagnostika GERD==
== Diagnostika GERD ==
* '''Anamnéza''', fyzikální vyšetření:
* '''Anamnéza''', fyzikální vyšetření:
** u prospívajících kojenců s opakovaným ublinkáváním není třeba žádná terapie <ref name="Vandenplas">{{Citace
** u prospívajících kojenců s opakovaným ublinkáváním není třeba žádná terapie <ref name="Van"/>
** u starších dětí s pyrózou stačí je možné provést terapeutický test s inhibitory protonové pumpy (např. omeprazol) <ref name="Van"/>
* '''Sonografie'''
** není metoda vhodná k pátrání po refluxním onemocnění u dětí
* '''24hodinová pHmetrie jícnu''' neboli '''jícnová pHmetrie'''
** zlatý standard vyšetření GERD
** u dětí je doporučeno hodnotit pouze dobu pH pod 4 a vztah symptomu a kyselých refluxních epizod<ref name="Van"/>
** popis vyšetření: zavedení tenké sondy nosem do jícnu; napojení sondy na přístroj, který dokáže zaznamenávat pH v jícnu; během 24 hodin pacient vykonává běžnou činnost, jí běžnou stravu, poté se sonda vyndá a vyhodnotí se záznam<ref>http://www.nemcb.cz/cz/page/76/Vysetreni-hodinovou-phmetrii.html?detail=409</ref>
* '''Multikanálová intraluminální impednace'''
** má vyšší sensitivitu i specificitu při pátrání po asociaci mezi symptomem a refluxní epizodou protože je schopna detekovat i refluxní epizody nekyselé či mírně kyselé <ref name="MII">{{Citace
   | typ = článek
   | typ = článek
   | příjmení1 = Vandenplas
   | příjmení1 = Wenzl
   | jméno1 = Yvan
   | jméno1 = Tobias G
   | příjmení2 = Rudolph
   | příjmení2 = Benninga
   | jméno2 = Colin D
   | jméno2 = Marc A
   | příjmení3 = Di Lorenzo
   | příjmení3 = Loots
   | jméno3 = Carlo
   | jméno3 = Clara M
   | kolektiv = ano
   | kolektiv = ano
   | článek = Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN)
   | článek = Indications, methodology, and interpretation of combined esophageal impedance-pH monitoring in children: ESPGHAN EURO-PIG standard protocol
   | časopis = J  Pediatr  Gastroenterol  Nutr
   | časopis = J  Pediatr  Gastroenterol  Nutr
   | rok = 2009
   | rok = 2012
   | číslo = 4
   | číslo = 2
   | svazek = 49
   | svazek = 55
   | strany = 498-547
   | strany = 230-4
   | url = http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19745761
   | url = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22711055
   | issn = 0277-2116 (print), 1536-4801
   | issn = 0277-2116 (print), 1536-4801
}}</ref>
}}</ref>
** u starších dětí s pyrózou stačí je možné provést terapeutický test s inhibitory protonové pumpy (např. omeprazol) <ref name ="Vandenplas"></ref>
* '''Sonografie'''
** není metoda vhodná k pátrání po refluxním onemocnění u dětí
* '''24hodinová pHmetrie jícnu''' neboli '''jícnová pHmetrie'''
** zlatý standard vyšetření GER
** popis vyšetření: zavedení tenké sondy nosem do jícnu; napojení sondy na přístroj, který dokáže zaznamenávat pH v jícnu; během 24 hodin pacient vykonává běžnou činnost, jí běžnou stravu, poté se sonda vyndá a vyhodnotí se záznam<ref>http://www.nemcb.cz/cz/page/76/Vysetreni-hodinovou-phmetrii.html?detail=409</ref>
* '''Multikanálová intraluminální impednace'''
* má vyšší sensitivitu i specificitu při pátrání po asociaci mezi symptomem a refluxní epizodou protože je schopna detekovat i refluxní epizody nekyselé či mírně kyselé
* '''Endoskopie jícnu s biopsií'''
* '''Endoskopie jícnu s biopsií'''
** k průkazu refluxní ezofagitidy či jiné patologie (striktur, [[morbus Crohn]],…)
** k průkazu refluxní ezofagitidy a komplikací (Barretův jícen)
** makroskopicky i histologicky normální nález nevylučuje histopatologickou ezofagitidu
** makroskopicky i histologicky normální nález nevylučuje histopatologickou ezofagitidu
** invazivní vyšetření s nutností celkové anestezie u malých dětí
** invazivní vyšetření s nutností celkové anestezie u malých dětí
Řádek 64: Řádek 91:
* '''Jícnová manometrie'''
* '''Jícnová manometrie'''
** podává informace o tlakových poměrech v dolním jícnovém svěrači, nediagnostikuje GER; vhodné k vyloučení [[achalázie]]
** podává informace o tlakových poměrech v dolním jícnovém svěrači, nediagnostikuje GER; vhodné k vyloučení [[achalázie]]
** popis vyšetření: nosem je zavedena měřící sonda do jícnu a poté do oblasti dolního jícnové svěrače; měří se průběh polykacího aktu při polknutí "naprázdno" a při polknutí 10 ml vody; provádí se nalačno
** popis vyšetření: nosem je zavedena měřící sonda do jícnu a poté do oblasti dolního jícnového svěrače; měří se průběh polykacího aktu při polknutí "naprázdno" a při polknutí 10 ml vody; provádí se nalačno
** u malých dětí vyžaduje celkovou anestezii.<ref>http://www.nemcb.cz/cz/page/76/Manometrie-jicnu.html?detail=408</ref><ref name="ger"/><ref name="muntau"/><ref name="pppsk"/>
** někdy je manometrie kombinována s multikanálouvou intraluminální impedancí (detekce epizod kašle, nejpřesnější zavedení sondy) <ref name="MII"/>
* Další vyšetření – u extragastrointestinálních příznaků
* Další vyšetření – u extragastrointestinálních příznaků
** k průkazu aspirací lze omezeně užít: '''scintigrafie''' stravou (mlékem) značenou <sup>99m</sup>Tc (neinvazivní vyšetření s malou radiační zátěží, umožňuje kvantifikovat reflux, včetně refluxu zásaditého), bronchoskopie s bronchoalveolární laváží (BAL) s průkazem lipofágů
** k průkazu aspirací lze omezeně užít: '''scintigrafie''' stravou (mlékem) značenou <sup>99m</sup>Tc (neinvazivní vyšetření s malou radiační zátěží, umožňuje kvantifikovat reflux, včetně refluxu zásaditého), bronchoskopie s bronchoalveolární laváží (BAL) s průkazem lipofágů
** laryngoskopie<ref name="ger"/><ref name="muntau"/>


==Nefarmakologická léčba==
== Nefarmakologická léčba ==
* Kojenci
* Kojenci
** zvýšená poloha
** zvýšená poloha
** zahuštění formulí (rýžový odvar), antirefluxní formule (AR) – nesníží refluxní index (doba vyjádřená v %, kdy pH v jícnu je pod 4 z celkové doby trvání pHmetrie), ale sníží počet epizod zvracení
** zahuštění formulí (rýžový odvar), antirefluxní formule (AR) – nesníží počet refluxních epizod (vyjádřené jako %, kdy je pH v jícnu pod 4 z celkové doby trvání pHmetrie), ale sníží počet viditelných epizod ublinknutí
*** některé zdroje uvádějí, že zahušťování stravy již není doporučováno, protože zahuštěná strava se dostává dále při refluxu do jícnu pro svou vyšší viskozitu a prodlužuje tak dobu kontaktu s epitelem sliznice jícnu<ref name="muntau"/>
*** některé zdroje uvádějí, že zahušťování stravy již není doporučováno, protože zahuštěná strava se dostává dále při refluxu do jícnu pro svou vyšší viskozitu a prodlužuje tak dobu kontaktu s epitelem sliznice jícnu<ref name="muntau"/>
** častější porce o menším objemu
** častější porce o menším objemu
** u podezření na alergii/intoleranci bílkoviny kravského mléka 1–2týdenní léčebný pokus s hypoalergenní formulí
** u podezření na alergii/intoleranci bílkoviny kravského mléka 1–2 týdenní léčebný pokus s hypoalergenní formulí
** u nedostatečného kalorického příjmu zvýšení kalorické denzity formulí
** u nedostatečného kalorického příjmu zvýšení kalorické denzity formulí
** zajímavost: pHmetrické studie prokazují menší počet epizod GER v poloze na bříšku, v této poloze je ale častější výskyt syndromu náhlého úmrtí kojence (SIDS)
** zajímavost: pHmetrické studie prokazují menší počet epizod GER v poloze na bříšku, v této poloze je ale častější výskyt syndromu náhlého úmrtí kojence (SIDS) <ref name = W>{{Citace
  | typ = článek
  | příjmení1 = van der Pol
  | jméno1 = Rachel
  | příjmení2 = Smite
  | jméno2 = Marije
  | příjmení3 = Benninga
  | jméno3 = Marc A
  | kolektiv = ano
  | článek = Non-pharmacological therapies for GERD in infants and children
  | časopis = J  Pediatr  Gastroenterol  Nutr
  | rok = 2011
  | svazek = 53 Suppl 2
  | strany = S6-8
  | url = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22235448
  | issn = 0277-2116 (print), 1536-4801
}}</ref>
* Starší děti
* Starší děti
** u starších dětí není prokázáno, že by některá režimová opatření byla úspěšná
** u starších dětí není prokázáno, že by některá režimová opatření byla úspěšná<ref name="Van"/>
** u adolescentů lze aplikovat podobná doporučení jako u dospělých:
** u adolescentů lze aplikovat podobná doporučení jako u dospělých<ref name="Van"/>
** omezení potravin a nápojů, které snižují tonus dolního jícnového svěrače a prodlužují evakuaci žaludku
** především lze doporučit redukci hmotnosti u obézních, nekouřit, nejíst krátce před usnutím, ev. upravit pozici ve spánku (pronační nebo na levém boku). <ref name = W/>
**  vyhýbat se kávě, kakau, čokoládě, džusům, peprmintu, čerstvému pečivu, kořeněným a tučným jídlům, alkoholu, nikotinu
**  u obézních je nutné snížení hmotnosti
**  na spaní doporučována poloha na levém boku s mírně elevovanou hlavou<ref name="ger"/><ref name="pppsk"/>


==Farmakologická léčba==
== Farmakologická léčba ==
* léky snižující žaludeční aciditu – tyto léky nemají být používány bez endoskopického průkazu ezofagitidy<ref name="muntau"/>
* pří průkazu GERD u dětí jsou metodou volby inhibitory protonové pumpy <ref name="Van"/>
====Inhibitory protonové pumpy (IPP)====
==== Inhibitory protonové pumpy (IPP) ====
* účinek: ireverzibilní inhibice enzymatického systému H<sup>+</sup>/K<sup>+</sup> ATPázy parietální buňky žaludeční sliznice (tzv. protonové pumpy), a tím inaktivace sekrečního enzymatického mechanizmu parietální buňky žaludku; inhibována sekrece HCl, sekrece pepsinu není ovlivněna
* účinek: ireverzibilní inhibice enzymatického systému H<sup>+</sup>/K<sup>+</sup> ATPázy parietální buňky žaludeční sliznice (tzv. protonové pumpy), a tím inaktivace sekrečního enzymatického mechanizmu parietální buňky žaludku; inhibována sekrece HCl, sekrece pepsinu není ovlivněna
* IPP jsou účinnější než H<sub>2</sub>-blokátory
* IPP jsou účinnější než H<sub>2</sub>-blokátory
* zástupci: '''''omeprazol''''' (''Helicid&reg;''), '''''loseprazol''''' (''Lanzul&reg;''), '''''pantoprazol''''' ''Controloc&reg;''), '''''esomeprazol''''' (''Emanera&reg;''), '''''rabeprazol'''''
* zástupci: '''''omeprazol''''' (''Helicid&reg;''), '''''loseprazol''''' (''Lanzul&reg;''), '''''pantoprazol''''' ''(Controloc&reg;''), '''''esomeprazol''''' (''Emanera&reg;''), '''''rabeprazol''' (''Zulbex&reg;'')


====Prokinetika====
==== Prokinetika ====
* podávání prokinetik vzhledem k jejich malému účinku a vysokému riziku není u dětí doporučováno
* podávání prokinetik vzhledem k jejich malému účinku a vysokému riziku není u dětí doporučováno<ref name="Van"/>
* účinek: selektivní stimulace hladké svaloviny v trávicím ústrojí (především jeho proximální části)
* účinek: selektivní stimulace hladké svaloviny v trávicím ústrojí (především jeho proximální části)
* antagonisté dopaminových D<sub>2</sub> receptorů a inhibitory acetylcholinesterázy
* antagonisté dopaminových D<sub>2</sub> receptorů a inhibitory acetylcholinesterázy
Řádek 102: Řádek 141:
** nutná uvážlivá indikace pro možné NÚ: závažné srdeční arytmie (z prodloužení QT intervalu)
** nutná uvážlivá indikace pro možné NÚ: závažné srdeční arytmie (z prodloužení QT intervalu)
** režim použití neregistrovaného léčivého přípravku (na osobní odpovědnost předepisujícího lékaře, nutný informovaný souhlas, každý předpis hlásit na SÚKL)
** režim použití neregistrovaného léčivého přípravku (na osobní odpovědnost předepisujícího lékaře, nutný informovaný souhlas, každý předpis hlásit na SÚKL)
** indikace: situace, kde selhala režimová opatření a H2-blokátory nebo IPP: neprospívání na podkladě GERD, GERD s pyrózou, GERD s respiračními příznaky (opakované aspirační pneumonie, astma, stridor, hvízdání), GERD s apnoí/ALTE
** zástupce: '''''cisaprid''''' (''Prepulsid&reg;'') – již není registrován v ČR, lze jej obstarat formou Individuálního dovozu
** zástupce: '''''cisaprid''''' (''Prepulsid&reg;'') – již není registrován v ČR, lze jej obstarat formou Individuálního dovozu
* účinnost jiných prokinetik u dětí nebyla prokázána<ref name="pppsk"/><ref name="ger"/>
* účinek: antidopaminergní i serotoninergní  
* účinek: antidopaminergní i serotoninergní  
** zástupce: '''''metoklopramid''''' (''Cerucal&reg;, Degan&reg;'')
** zástupce: '''''metoklopramid''''' (''Cerucal&reg;, Degan&reg;'')
** prokinetikum a antiemetikum
** prokinetikum a antiemetikum


====H<sub>2</sub>-blokátory====
==== H<sub>2</sub>-blokátory ====
* účinek: kompetitivní antagonizmus histaminových H<sub>2</sub>-receptorů v parietální buňce, tímto mechanizmem inhibují bazální i stimulovanou sekreci kyseliny solné (chlorovodíkové) v žaludku, snižují objem a obsah H<sup>+</sup> žaludeční šťávy a také snižují tvorbu pepsinu
* účinek: kompetitivní antagonizmus histaminových H<sub>2</sub>-receptorů v parietální buňce, tímto mechanizmem inhibují bazální i stimulovanou sekreci kyseliny solné (chlorovodíkové) v žaludku, snižují objem a obsah H<sup>+</sup> žaludeční šťávy a také snižují tvorbu pepsinu
* zástupce: '''''ranitidin''''' (''Ranital&reg;''), '''''famotidin''''' (''Famosan&reg;'')
* zástupce: '''''ranitidin''''' (''Ranital&reg;''), '''''famotidin''''' (''Famosan&reg;'')
====Antacida====
* není doporučeno k dlouhodobé léčbě <ref name="Van"/>
==== Antacida ====
* účinek: neutralizace žaludeční kyseliny
* účinek: neutralizace žaludeční kyseliny
* antacida nejsou u dětí pro své nežádoucí účinky vhodná k dlouhodobé terapii.
* antacida nejsou u dětí pro své nežádoucí účinky vhodná k dlouhodobé terapii.
====Sukralfát====
* není doporučeno k dlouhodobé léčbě <ref name="Van"/>
==== Sukralfát ====
* účinek: lokálně působící mukoprotektivum, váže pepsin a žlučové kyseliny
* účinek: lokálně působící mukoprotektivum, váže pepsin a žlučové kyseliny
* užití: při výrazných známkách ezofagitidy, u duodenogastrického refluxu.
* užití: při výrazných známkách ezofagitidy, u duodenogastrického refluxu.
* není doporučeno k dlouhodobé léčbě <ref name="Van"/>


==Chirurgická léčba==
== Chirurgická léčba ==
* fundoplikace podle Nissena (Nissenova-Rossettiho fundoplikace) nebo plastika hiátu s gastropexí
* fundoplikace podle Nissena (Nissenova-Rossettiho fundoplikace) prováděná s laparotomie či dnes častěji laparoskopicky (ev. endoskopicky) <ref>{{Citace
* v případě selhání konzervativní léčby
  | typ = článek
* absolutní indikace k operaci: chronická refluxní ezofagitida se strikturami, případně vředem, který perforoval, a to vše při maximální medikamentozní léčbě
  | příjmení1 = Thomson
* výborné výsledky
  | jméno1 = Mike Andrew
* hlavní indikace: chronická refluxní ezofagitida
  | článek = Endoscopic approaches to the treatment of GERD
* komplikace: [[dumping syndrom]]<ref name="ger"/><ref name="muntau"/>
  | časopis = J  Pediatr  Gastroenterol  Nutr
<noinclude>
  | rok = 2011
  | svazek = 53 Suppl 2
  | strany = S11-3
  | url = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22235451
  | issn = 0277-2116 (print), 1536-4801
}}</ref>
* jen ve výjimečných případech při selhání konzervativní léčby <ref name="Van"/>
* existují jen limitované informace o výsledcích fundoplikací u dětí <ref name="Van"/>
* komplikace léčby jsou relativně časté <ref name="Van"/>


== Odkazy ==
== Odkazy ==
{{Pracuje se}}
=== Reference ===
=== Reference ===
<references />
<references />
</noinclude>
 
[[Kategorie: Pediatrie]]
[[Kategorie:Pediatrie]]
[[Kategorie: Gastroenterologie]]
[[Kategorie:Gastroenterologie]]

Aktuální verze z 22. 9. 2024, 16:42

Gastroezofageální reflux (GER) neboli jícnový reflux je definován jako zpětný tok žaludečního obsahu do jícnu. Jedná se o fyziologický děj, který se vyskytuje v průběhu celého dne u jedinců všech věkových kategorií. Pokud jeho působením dochází ke vzniku symptomů, jedná se o onemocnění z gastroezofageálního refluxu (GERD). [1]

Rizikové faktory v dětském věku:

Etiopatogeneze[upravit | editovat zdroj]

Za hlavní etiopatogenetický mechanizmus je pokládána přechodná relaxace dolního jícnového svěrače.[1]

Porucha motility způsobuje prolongovanou expozici kyselého obsahu žaludečního v lumen jícnu. Mezi hlavní příčiny patří snížení tonu dolního jícnového svěrače, antrální hypomotilita, případně i duodenogastrický reflux. Na vznik onemocnění má vliv nerovnováha agresivních a ochranných mechanismů. Mezi ochranné faktory patří antirefluxní bariéra (dolní jícnový svěrač), luminální očista jícnu a tkáňová rezistence (epiteliální integrita). Mezi faktory agresivní patří gastroezofageální a duodenogastrický reflux, HCl, pepsin, žlučové soli, lyzolecitin a pankreatické enzymy.[2]

Ezofagitida je způsobena refluxem kyselého žaludečního obsahu. Její závažnost se pohybuje od nálezu ojedinělých nastříknutých cév se zčervenáním sliznice až k nálezu hlubokých vředů, které vedou k tvorbě jizevnatých striktur, brachyezofagu nebo intestinální metaplazii (Barrettův jícen).[3]

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

  • Gastrointestinální (z ezofagitidy, striktur):

Sandiferův syndrom[upravit | editovat zdroj]

  • vzácná komplikace GER;
  • zahrnuje extraezofageální projevy GER, zejm. neurologické: atypické polohy a pohyby hlavy, trupu, horních končetin a patologické oční symptomy;
  • zvýšená dráždivost či paroxysmální dystonické pohyby připomínající až křečové záškuby;
  • může imitovat i tortikolis a v důsledku vést k hypertonické extenzi šíje charakteru opistotonu;
  • patofyziologie nejasná (vagový reflex?, reflex ncl. tractus solitari?);
  • nejčastěji mezi 3. a 4. měsícem věku;
  • obtížné krmení, odmítání perorálního příjmu, nutnost opakovaných přestávek při pití;
  • obtíže se postupně zmírňují s vyzráváním dolního svěrače a tedy poklesem počtu regurgitací.[4]

Diagnostika GERD[upravit | editovat zdroj]

  • Anamnéza, fyzikální vyšetření:
    • u prospívajících kojenců s opakovaným ublinkáváním není třeba žádná terapie [1]
    • u starších dětí s pyrózou stačí je možné provést terapeutický test s inhibitory protonové pumpy (např. omeprazol) [1]
  • Sonografie
    • není metoda vhodná k pátrání po refluxním onemocnění u dětí
  • 24hodinová pHmetrie jícnu neboli jícnová pHmetrie
    • zlatý standard vyšetření GERD
    • u dětí je doporučeno hodnotit pouze dobu pH pod 4 a vztah symptomu a kyselých refluxních epizod[1]
    • popis vyšetření: zavedení tenké sondy nosem do jícnu; napojení sondy na přístroj, který dokáže zaznamenávat pH v jícnu; během 24 hodin pacient vykonává běžnou činnost, jí běžnou stravu, poté se sonda vyndá a vyhodnotí se záznam[5]
  • Multikanálová intraluminální impednace
    • má vyšší sensitivitu i specificitu při pátrání po asociaci mezi symptomem a refluxní epizodou protože je schopna detekovat i refluxní epizody nekyselé či mírně kyselé [6]
  • Endoskopie jícnu s biopsií
    • k průkazu refluxní ezofagitidy a komplikací (Barretův jícen)
    • makroskopicky i histologicky normální nález nevylučuje histopatologickou ezofagitidu
    • invazivní vyšetření s nutností celkové anestezie u malých dětí
  • RTG pasáž jícnem (ezofagogram)
    • není ani senzitivní ani specifická pro diagnózu GER
    • užitečná k vyloučení anatomických odchylek horního zažívacího traktu (malrotace, anulární pankreas, stenóza/striktura jícnu, hiátová hernie, achalázie)
  • Jícnová manometrie
    • podává informace o tlakových poměrech v dolním jícnovém svěrači, nediagnostikuje GER; vhodné k vyloučení achalázie
    • popis vyšetření: nosem je zavedena měřící sonda do jícnu a poté do oblasti dolního jícnového svěrače; měří se průběh polykacího aktu při polknutí "naprázdno" a při polknutí 10 ml vody; provádí se nalačno
    • někdy je manometrie kombinována s multikanálouvou intraluminální impedancí (detekce epizod kašle, nejpřesnější zavedení sondy) [6]
  • Další vyšetření – u extragastrointestinálních příznaků
    • k průkazu aspirací lze omezeně užít: scintigrafie stravou (mlékem) značenou 99mTc (neinvazivní vyšetření s malou radiační zátěží, umožňuje kvantifikovat reflux, včetně refluxu zásaditého), bronchoskopie s bronchoalveolární laváží (BAL) s průkazem lipofágů

Nefarmakologická léčba[upravit | editovat zdroj]

  • Kojenci
    • zvýšená poloha
    • zahuštění formulí (rýžový odvar), antirefluxní formule (AR) – nesníží počet refluxních epizod (vyjádřené jako %, kdy je pH v jícnu pod 4 z celkové doby trvání pHmetrie), ale sníží počet viditelných epizod ublinknutí
      • některé zdroje uvádějí, že zahušťování stravy již není doporučováno, protože zahuštěná strava se dostává dále při refluxu do jícnu pro svou vyšší viskozitu a prodlužuje tak dobu kontaktu s epitelem sliznice jícnu[3]
    • častější porce o menším objemu
    • u podezření na alergii/intoleranci bílkoviny kravského mléka 1–2 týdenní léčebný pokus s hypoalergenní formulí
    • u nedostatečného kalorického příjmu zvýšení kalorické denzity formulí
    • zajímavost: pHmetrické studie prokazují menší počet epizod GER v poloze na bříšku, v této poloze je ale častější výskyt syndromu náhlého úmrtí kojence (SIDS) [7]
  • Starší děti
    • u starších dětí není prokázáno, že by některá režimová opatření byla úspěšná[1]
    • u adolescentů lze aplikovat podobná doporučení jako u dospělých[1]
    • především lze doporučit redukci hmotnosti u obézních, nekouřit, nejíst krátce před usnutím, ev. upravit pozici ve spánku (pronační nebo na levém boku). [7]

Farmakologická léčba[upravit | editovat zdroj]

  • pří průkazu GERD u dětí jsou metodou volby inhibitory protonové pumpy [1]

Inhibitory protonové pumpy (IPP)[upravit | editovat zdroj]

  • účinek: ireverzibilní inhibice enzymatického systému H+/K+ ATPázy parietální buňky žaludeční sliznice (tzv. protonové pumpy), a tím inaktivace sekrečního enzymatického mechanizmu parietální buňky žaludku; inhibována sekrece HCl, sekrece pepsinu není ovlivněna
  • IPP jsou účinnější než H2-blokátory
  • zástupci: omeprazol (Helicid®), loseprazol (Lanzul®), pantoprazol (Controloc®), esomeprazol (Emanera®), rabeprazol (Zulbex®)

Prokinetika[upravit | editovat zdroj]

  • podávání prokinetik vzhledem k jejich malému účinku a vysokému riziku není u dětí doporučováno[1]
  • účinek: selektivní stimulace hladké svaloviny v trávicím ústrojí (především jeho proximální části)
  • antagonisté dopaminových D2 receptorů a inhibitory acetylcholinesterázy
    • zástupce: itoprid (Ganaton®)
  • agonisté 5-HT4 serotoninového receptoru
    • nutná uvážlivá indikace pro možné NÚ: závažné srdeční arytmie (z prodloužení QT intervalu)
    • režim použití neregistrovaného léčivého přípravku (na osobní odpovědnost předepisujícího lékaře, nutný informovaný souhlas, každý předpis hlásit na SÚKL)
    • zástupce: cisaprid (Prepulsid®) – již není registrován v ČR, lze jej obstarat formou Individuálního dovozu
  • účinek: antidopaminergní i serotoninergní
    • zástupce: metoklopramid (Cerucal®, Degan®)
    • prokinetikum a antiemetikum

H2-blokátory[upravit | editovat zdroj]

  • účinek: kompetitivní antagonizmus histaminových H2-receptorů v parietální buňce, tímto mechanizmem inhibují bazální i stimulovanou sekreci kyseliny solné (chlorovodíkové) v žaludku, snižují objem a obsah H+ žaludeční šťávy a také snižují tvorbu pepsinu
  • zástupce: ranitidin (Ranital®), famotidin (Famosan®)
  • není doporučeno k dlouhodobé léčbě [1]

Antacida[upravit | editovat zdroj]

  • účinek: neutralizace žaludeční kyseliny
  • antacida nejsou u dětí pro své nežádoucí účinky vhodná k dlouhodobé terapii.
  • není doporučeno k dlouhodobé léčbě [1]

Sukralfát[upravit | editovat zdroj]

  • účinek: lokálně působící mukoprotektivum, váže pepsin a žlučové kyseliny
  • užití: při výrazných známkách ezofagitidy, u duodenogastrického refluxu.
  • není doporučeno k dlouhodobé léčbě [1]

Chirurgická léčba[upravit | editovat zdroj]

  • fundoplikace podle Nissena (Nissenova-Rossettiho fundoplikace) prováděná s laparotomie či dnes častěji laparoskopicky (ev. endoskopicky) [8]
  • jen ve výjimečných případech při selhání konzervativní léčby [1]
  • existují jen limitované informace o výsledcích fundoplikací u dětí [1]
  • komplikace léčby jsou relativně časté [1]

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. ↑ Skočit nahoru k: a b c d e f g h i j k l m n o p q VANDENPLAS, Yvan, Colin D RUDOLPH a Carlo DI LORENZO, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2009, vol. 49, no. 4, s. 498-547, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19745761>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801. 
  2. ↑ KLUSÁČEK, Dalibor. GASTROEZOFAGEÁLNÍ REFLUX V DĚTSKÉM VĚKU. Pediatrie pro praxi [online]. 2001, roč. 2, vol. 1, s. 36-38, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/ped/2001/01/11.pdf>. ISSN 1803-5264. 
  3. ↑ Skočit nahoru k: a b MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 359. ISBN 978-80-247-2525-3.
  4. ↑ MARKOVÁ, D a M CHVÍLOVÁ WEBEROVÁ, et al. Předčasně narozené dítě : Následná péče - kdy začíná a kdy končí?. 1. vydání. Grada, 2020. s. 72-73. ISBN 978-80-271-1745-1.
  5. ↑ http://www.nemcb.cz/cz/page/76/Vysetreni-hodinovou-phmetrii.html?detail=409
  6. ↑ Skočit nahoru k: a b WENZL, Tobias G, Marc A BENNINGA a Clara M LOOTS, et al. Indications, methodology, and interpretation of combined esophageal impedance-pH monitoring in children: ESPGHAN EURO-PIG standard protocol. J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2012, vol. 55, no. 2, s. 230-4, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22711055>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801. 
  7. ↑ Skočit nahoru k: a b VAN DER POL, Rachel, Marije SMITE a Marc A BENNINGA, et al. Non-pharmacological therapies for GERD in infants and children. J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2011, vol. 53 Suppl 2, s. S6-8, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22235448>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801. 
  8. ↑ THOMSON, Mike Andrew. Endoscopic approaches to the treatment of GERD. J Pediatr Gastroenterol Nutr [online]. 2011, vol. 53 Suppl 2, s. S11-3, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22235451>. ISSN 0277-2116 (print), 1536-4801. 
Citováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Gastroezofageální_reflux_(pediatrie)&oldid=484195“