Prebioptické vyšetřovací metody v gynekologii

Metody sloužící ke screeningu a diagnostice prekanceróz a karcinomů děložního hrdla. Vzhledem k malé invazivitě výkonů je možné vyšetřit většinu žen v rizikové skupině. V případě podezřelých nálezů indikujeme biopsii a histopatologické vyšetření pro potvrzení definitivní diagnózy. Při diagnostice začínáme onkocytologickým screeningem, při podezřelém nálezu pokračujeme kolposkopií a typizací HPV.

Onkologická cytologie

Kartáčky pro odběr materiálu

Základní screeningová metoda (karcinomu děložního čípku), na kterou má nárok každá žena od 15 let. Provádí se 1x ročně, v rámci preventivní prohlídky. Za účelem vyššího záchytu je vhodné doplnit o HPV test (především u žen nad 30 let).

Klasická metoda spočívá v odběru vzorku buněk z vyšetřované tkáně a následném pozorování obarveného preparátu světelným mikroskopem. Senzitivita vyšetření odpovídá 55-90 %. Novější metody (LBC – cytologie v tekutém médiu) sice vykazují o něco vyšší účinnost, ale pro rutinní užití jsou příliš finančně náročné, v ČR je indikujeme spíš výjimečně.

Odběr a zhodnocení materiálu

Vhodným nástrojem (nejlépe kartáčkem) provádíme stěr buněk jak z ektocervixu, z celé junkční zóny (styk dvou epitelů, dlaždicového a žlázového), tak z endocervixu. Odebraný materiál naneseme na podložní sklo a fixujeme 95% alkoholem. Preparát barvíme standardně podle Papanicolaoua (jádra – hematoxylin, cytoplazma – oranž G).

U LBC je kartáček ponořen do tekutiny a následně laboratorně zpracován buněčný sediment.

Pro hodnocení materiálu používáme základní popisnou diagnostickou terminologii dle systému Bethseda. Mimo buněčné změny dlaždicového a žlázového epitelu (zvětšená jádra, nepravidelnosti tvaru buněk a jadérek, změny v barvitelnosti), zahrnuje také kvalitu nátěru, případnou infekci a hormonální stav.

• 

  Normální cytologický nález

• 

  Buněčné abnormality

• 

  Infekce Trichomonas vaginalis

Typizace vysoce rizikových HPV (HPV-HR test)

Detekce DNA či mRNA nejčastějších high-risk virů HPV v odebraném vzorku. Jedná se o metodu s vyšší specifitou (93 %) a s vyšší senzitivitou (95 %), než u cytologického vyšetření. Vzhledem k vysoké prevalenci HPV u mladých je vhodné provádět toto vyšetření až u žen po 30. roce, kdy perzistující vir bývá příčinou rozvoje malignit.

Ve světě se stále více prosazuje jako rutinní screeningová metoda pro ženy nad 30 let. V ČR je v rámci screeningu hrazen pro ženy ve 35. a 45. roce, z důvodu finanční náročnosti zůstává základním vyšetřením cytologie. Dále je indikována v případě abnormálních cytologických nálezů a při kontrole perzistence HPV viru 6-12 měsíců po odstranění.

Kolposkopie

Kolposkop

Zobrazovací metoda pro vizuální zhodnocení cervixu a ano-genitální krajiny. Umožňuje určit závažnost a plošný rozsah léze a posoudit jeho vztah k endocervikálnímu kanálu. Provádí se pomocí kolposkopu, což je binokulární optický přístroj (princip dalekohledu), se zvětšením 8-40x, silným zdrojem světla, u některých je možná i fotodokumentace (vzácně, velmi drahé). Také se užívá při odběru vzorku z podezřelých okrsků tkáně pro cytologické vyšetření a biopsii.

Základní kolposkopii cervixu provádíme po zavedení zrcadel a odstranění hlenu. Zahrnuje pozorování základních změn (zánět, zdroj krvácení) a identifikaci suspektních míst. Při podezřelém nálezu provádíme rozšířenou kolposkopii, ta spočívá v aplikaci 3-5% roztoku kyseliny octové do oblasti čípku, což ozřejmí přítomnost patologií (zbělení okrsků – opožděná u LG lézí, markantní u HG). Další průkaz provádíme aplikací Lugolova roztoku (zobrazí glykogen v dlaždicových buňkách epitelu, cylindrické bez glykogenu se neobarví), kdy se atypické buňky se zbarví do žluto-oranžova.

Normální nález zahrnuje ektropium, dlaždicový epitel a transformační zónu. Pro abnormální nález svědčí bílý epitel, tečkování, mozaiku a cévní atypie.

Expertní kolposkopie vyžaduje mnohaleté zkušenosti, ale umožňuje s velkou přesností odhadnout závažnost nálezu. Vyšetření doplňujeme onkologickou cytologií.

V praxi se často setkáváme s gynekology, kteří i základní kolposkopii přenechávají certifikovaným expertním kolposkopistům.

Odkazy

Související odkazy

• Prevence gynekologických nádorů
• Prekancerózy v gynekologii
• Prekancerózy děložního hrdla
• Ošetření prekanceróz gynekologických nádorů
• Zhoubné nádory v gynekologii • Zhoubné nádory děložního hrdla • Zhoubné nádory vulvy a pochvy

Externí odkazy

• www.onkogyn.cz (stránky Onkogynekologického centra VFN, např. aktuální TNM klasifikace)

Použitá literatura

• DVOŘÁČKOVÁ, Jana. Validita cytologických nálezů: kurz cytotechnologie. Ostrava. 2010.
• KOBILKOVÁ, Jitka, et al. Gynekologická cytodiagnostika. 2. vydání. Praha : Galén, c2006. ISBN 8072623133.

• ROB, Lukáš, Alois MARTAN a Pavel VENTRUBA, et al. Gynekologie. 3. vydání. Praha : Grada, 2019. 356 s. ISBN 978-80-7492-426-2.