Krvácení z trávicí trubice

Ke krvácení může dojít z kterékoli části trávicího traktu (GIT), lokalizace může být obtížná. Obecně platí, že krvácení z horní části GIT (tj. nad ligamentum Treizi) se projevuje hematemézou a melénou, krvácení z dolní části GIT se projevuje enteroragií. U některých dětí můžeme vidět po namáhavém zvracení ve zvratcích červené žilky (z porušené sliznice jícnu či hltanu).

Krvácení z horní části trávicí trubice

Krvácení je charakterizováno původem z horních úseků GIT po duodeno-jejunální ohbí a nejčastěji se projevuje hematemezou nebo melénou. Hematemeza je charakterizována jako zvracení krve. Pokud je krev jasně červená, její nejčastější příčinou je krvácení z jícnových varixů nebo z arteriálního krvácení peptického vředu žaludku. Tmavý obsah vyzvráceného žaludečního obsahu ("kávová sedlina") je nejčastěji natrávená krev a zároveň je provázeno melénou. Meléna je černá, mazlavá, dehtovitá stolice – způsobená krvácením orálně od céka. Krvácení se komplikuje rozvojem hemorhagického šoku: tachykardie nad 100/min, hypotenze, hypovolémie, pocení, závrať, chladná akra. V krevním obraze je pokles hemoglobinu (o více než 20g/l), anémie se může manifestovat bledostí a dušností.

Nejčastější příčiny krvácení

• Peptický vřed žaludku a duodena – zodpovědný za 50 % všech krvácení, často končí spontánně, ale často také dochází k recidivám krvácení. Nejčastějšími příčinami vzniku vředu (a následných komplikací) jsou: infekce Helicobacter pylori a užívání nesteroidních antirevmatik (2/3 vředů, které mají krvácivé komplikace, jsou způsobeny nesteroidními antirevmatiky).
• Erozivní gastropatie
• Refluxní ezofagitida: krvácení je často difúzní
• Mallory-Weissův syndrom: vzniká jako následek usilovného a opakovaného zvracení
• Jícnové varixy: vznikají jako komplikace portální hypertenze, ztráta často více jak 500 ml krve
• Slizniční angiektázie (raritní anomálie krevního zásobení žaludku)
• Nádorová onemocnění žaludku

Vyšetření a terapeutické možnosti

Endoskopie

Endoskopie je základní diagnostickou a terapeutickou metodou. Určuje zdroj a etáž krvácení, posuzuje riziko recidivy. Lokálně staví krvácení elektrokoagulací nebo ligaturou. Upřednostňuje se urgentní endoskopie, kdy je vidět zdroj krvácení. Endoskopie by se měla provádět na speciálních jednotkách intenzivní péče, kde je možnost a vybavení pro resuscitaci pacienta. Důraz je kladen na zkušenosti endoskopisty i celého týmu.

Další možnosti

• zavedení centrálního žilního katetru
• monitoring vitálních funkcí
• krevní převod: 3–4 jednotky erytrocytární masy nebo 1 jednotka mražené plazmy
• u akutního nevarikózního krvácení před endoskopií blokátor protonové pumpy (omeprazol 80mg, pantoprazol 40mg), potom bolus blokátoru protonové pumpy v infuzi
• u varikózního krvácení: terlipresin (pokud jsou KI tak somatostatin) a sklerotizace jícnových varixů
• Angiografické radiointervenční metody prokážou extravazaci kontrastní látky, a tak určí místo krvácení.
• U krvácení z jícnových varixů se přistupuje k provedení TIPS (transjugulární intrahepatální portosystemický shunt).

Prognóza

Recidivy krvácení jsou častější u starších nemocných, u kterých je horší i prognóza. Roli hrají i komorbidity (ICHS, renální insuficience, onemocnění plic, nádorová onemocnění). K hodnocení a posouzení rizika recidivy se používá Forrestova klasifikace:

Forrestova klasifikace
stupeň	projevy	riziko recidivy
Ia	stříkavé arteriální krvácení	recidiva v 90 %
Ib	prosakující výron krve	recidiva v 50 %
IIa	viditelná céva na spodině ulcerace	recidiva v 40 %
IIb	pevně lpící koagulum na spodině peptického vředu	recidiva v 20 %
IIIa	hematinové skvrny na spodině vředu	recidiva v 5 %

Krvácení z dolní části trávicí trubice

Krvácení pochází z dolních úseků GIT (distálně od duodeno-jejunálního ohbí). Nutno vzít v úvahu rozdíl mezi okultním krvácením a masivním krvácením. To vede k oběhové nestabilitě, k nutnosti krevních převodů a ke vzniku anémie. Enteroragie je defekace čerstvé krve – znamená krvácení z dolní části trubice (nejčastěji z análního kanálu nebo těsně nad ním). Hematochézie značí přítomnost tmavších krevních sraženin nebo tmavší krve pocházející z proximálních úseků tlustého střeva.

Nejčastější příčiny krvácení:

• Divertikulární choroba tlustého střeva (40 %)
• Angiodysplazie (20 %)
• Mezenteriální kolitida (10–15 %)
• Krvácení po endoskopické polypektomii: časné (tj. v průběhu výkonu) nebo pozdní (často zanedbané – pacient už je po výkonu doma)
• Kolopatie a enteropatie z nesteroidních antirevmatik
• Postradiační proktokolitida: měsíce po ozáření karcinomu prostaty nebo karcinomu děložního čípku
• Sterkorální vředy rekta: u starších pacientů se zácpou
• Infekční záněty tlustého střeva (Salmonella, EHEC) s prosáklou vředovitou sliznicí

• je dobré nezapomínat, že řada potravin zbarví stolici podobně (špenát, červená řepa, borůvky, živočišné uhlí, léky obsahující železo)

Nejčastější příčiny krvácení u dětí

Kojenci

• bakteriální enteritida, hemoragická choroba novorozence, alergie na bílkovinu kravského mléka, invaginace, anální fisury
• meléna může být také dána spolykanou mateřskou krví z ragád prsní bradavky

Starší děti

• bakteriální enteritidy, anální fisury, střevní polypy, peptický vřed, jícnové varixy, Malloryho-Weissův syndrom (podélná trhlina v ezofagogastrickém spojení), Henoch-Schönleinova purpura, cizí tělesa, chronické střevní záněty, ezofagitida, Meckelův divertikl

Dospívající

• bakteriální enteritidy, chronické střevní záněty, peptické vředy, polypy, jícnové varixy, koagulační poruchy

Diagnostika

• endoskopie (gastroskopie, koloskopie)
• arteriografie (nástřik truncus coeliacus či mesenterik)

Odkazy

Související články

• Krev ve stolici novorozence
• Krvácení z jícnových varixů
• Meléna

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 10.07.2009]. <http://jirben.wz.cz>.

Použitá literatura

• HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. ISBN 80-7262-178-5.

• ŠAŠINKA, Miroslav, Tibor ŠAGÁT a László KOVÁCS, et al. Pediatria. 2. vydání. Bratislava : Herba, 2007. ISBN 978-80-89171-49-1.
• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.