Gilbertův syndrom

Gilbertův-Meulengrachtův syndrom (morbus Gilbert, juvenilní žloutenka, intermitentní hyperbilirubinémie) je benigní AR dědičná nekonjugovaná hyperbilirubinémie s intermitentními projevy ikteru. Je charakterizována chronickým nevelkým zvýšením nekonjugovaného bilirubinu v séru bez přítomnosti bilirubinu v moči, bez hyperhemolýzy a bez dalších známek jaterního onemocnění. Obvykle se diagnostikuje u adolescentů, ale projevuje se celý život. Je častější u mužů než u žen.

Typickým projevem je zvýšení hladiny bilirubinu při hladovění, psychické zátěži, fyzické námaze, interkurentní infekci, operacích, úrazech, excesu alkoholu, u žen v premenstruu. Naopak ke snížení hladiny bilirubinu dochází při nadměrném energetickém přísunu a po enzymatických induktorech.

Klinické projevy jsou definovány jako mírná izolovaná nekonjugovaná hyperbilirubinemie, většinou do 80 μmol/l, málokdy do 100 μmol/l, bez manifestní hemolýzy a bez známek jiné poruchy jaterních funkcí (kromě glukuronidace). Jaterní parenchym je bez makroskopických či mikroskopických změn.

Incidence: 3 % populace (některé zdroje uvádí 5–10 %)

Etiologie

Jedná se o geneticky podmíněný defekt glukuronizace bilirubinu, na podkladě snížené aktivity jaterní glukuronyltransferázy UGTA1 (porucha TATAA boxu promotorové oblasti genu pro uridindifosfoglukuronosyltransferázu, snížená exprese, AR, 10–12 % populace).

Klinický obraz

Většina postižených je zcela bez obtíží, část pacientů trpí nespecifickými příznaky – trávicí obtíže, slabost, zvýšená unavitelnost, špatná schopnost soustředit se – obtíže nejsou v koleraci s výší hyperbilirubinémie.

Diagnostika

• diagnóza vychází z pečlivé anamnézy, fyzikálního vyšetření a ze skutečnosti, že jedinci jsou prakticky asymptomatičtí
• laboratoř – opakovaně prokážeme kolísavou, izolovanou, nekonjugovanou hyperbilirubinémii
  • hodnoty bilirubinu jsou mezi 30–50 μmol/l
  • hyperbilirubinémie má být zjištěna opakovaně – nejméně 3×
  • po dobu sledování se mění jen hodnoty bilirubinu a žádný jiný laboratorní nález
  • asi u třetiny jsou období, kdy je bilirubin naprosto v normě
  • vzestup je často spojen s infekcemi, tučnou stravou, hladověním, požitím alkoholu, fyzickou námahou či premenstruační tenzí
  • musíme vyloučit hemolýzu (normální krevní obraz, včetně retikulocytů)
  • musí být normální jaterní testy, negativní HBsAg a anti HCV
• biopsie není přínosem

• Test s hladověním a s fenobarbitalem se dnes již nepoužívá pro svou nespecificitu.
• test hladověním:
  • po 2 dny snížíme energetický přísun na 400 kcal/den = 1680 J/den
  • dojde ke zvýšení hladiny bilirubinu (obvykle na dvoj- až trojnásobek), a to pouze nekonjugované frakce
• test s fenobarbitalem:
  • podání 200 mg fenobarbitalu/den
  • dojde ke snížení hladiny bilirubinu v séru (princip enzymové indukce)

Diferenciální diagnóza

Dif. dg mezi Gilbertovým syndromem a jiným postižením hepatocytů

• anamnéza – prodělaná infekční mononukleóza, kontakt s hepatitidou
• sérologie, jaterní testy
• přítomnost hepatosplenomegálie
• stavy po infekci mají intermitentně zvýšený konjugovaný bilirubin
• genetické vyšetření
• nutno též odlišit Wilsonovu chorobu (neurologické symptomy, měď v moči, při pomyšlení na tuto diagnózu děláme ihned jaterní biopsii – najdeme steatózu, hodně mědi v jaterní sušině, molekulární diagnostika – postihuje asi 90 %)
• a nebo defekt α1-antitrypsinu (u dětí se neprojeví typickým emfyzémem, spíš opakovanými respiračními infekty, zde je velmi výtěžná molekulární diagnostika)

Algoritmus vyšetření:

• krevní obraz + retikulocyty
• sérová biochemie
• jaterní funkce – odráží je hlavně úroveň proteosyntézy – Quick, INR, aPTT
  • citlivé – cholinesteráza (stupá i při toxickém postižení jater), prealbumin → jsou to ale také [[proteiny akutní fáze]]
• imunologie – může být chronická žloutenka, Ig, CIK, ANAb
• ceruloplasmin, α1-antitrypsin, haptoglobin (marker hemolýzy)
• serologie – VHA, VHB, VHC, EBV, CMV, HSV, toxoplasma
• stolice na parazity
• sono jater, sleziny, žlučníku

Dif. dg izolované nekonjugované hyperbilirubinémie hepatálního typu

• chronická hepatitida nízkého skóre – bez histologie obtížně odlišitelná, často vzestup aminotransferáz
• Criglerův-Najjarův syndrom – AR dědičný
  • typ I – těžká hyperbilirubinémie s nebezpečím jádrového ikteru
  • typ II – mírná hyperbilirubinémie
• posthepatická bilirubinémie

Terapie

Léčba není nutná. Pacienta musíme upozornit, že jde o benigní stav s výbornou prognózou.

Odkazy

Související články

• Ikterus
• Juvenilní hyperbilirubinémie
• Hyperbilirubinemie novorozenců a kojenců