Poranění hlavy (pediatrie)

Patofyziologie

U zdravých se perfuze mozku udržuje stálá mechanismem autoregulace při MAP (mean arterial pressure) 40–150 torr. Na autoregulaci se podílejí mechanické faktory – CPP, vegetativní nervový systém, chemické vlivy – pO₂ a pCO₂, mediátory, tělesná teplota. Při traumatech často dochází k selhání autoregulace s následným vzestupem/poklesem cerebral blood flow v závislosti od MAP => pacienta tak ohrožují stavy mozkové hypoperfuze/hyperemie.

Poškození tkáně CNS probíhá ve dvou etapách:

• primární léze – přímé poškození parenchymu nebo cév CNS mechanismem úrazu → kontuze, hematomy, fraktury
• sekundární léze – následné poškození ještě zdravé tkáně CNS, zde se uplatňuje → hypoxie, intrakraniální hypertenze, arteriální hypotenze, ztráta autoregulace mozkové perfuze, reperfuze

Lehké poranění hlavy (Minor head injury)

• úraz hlavy při GCS 13–15 bodů
• definice není jednoznačná

• poranění hlavy v dětském věku je jedno z nejběžnějších poranění, u skupiny malých dětí (zejm. kojenců) vede často k hospitalizaci
• důvodem k hospitalizaci je obava z možné komplikace intrakraniálním krvácením

• nitrolebeční krvácení není často komplikací lehkých úrazů hlavy, mnohem častější je chronické subdurální krvácení, a to hlavně u kojenců a malých dětí
• v současné době v dostupné literatuře nelze najít obecná doporučení pro vyšetření a sledování dětí s lehkým poraněním hlavy
• neexistuje jasné doporučení, které zobrazovací metodě dát přednost (UZV, RTG či CT)
• většina autorů se přiklání k preventivní observační hospitalizaci na dobu minimálně 24 hodin a jsou stanovena velmi přísná kritéria pro to, aby dítě nemuselo být hospitalizováno → tehdy by se mělo u každého dítěte provést CT mozku
• není jednota ani v indikaci RTG lbi k vyloučení nebo potvrzení fissury kalvy → nepřítomnost fissury vývoj pozdějšího krvácení nevylučuje, ale přítomnost fissury je vážným upozorněním na tuto možnou komplikací
• všeobecně není doporučováno rutinní vyšetření mozku CT a toto vyšetření by v žádném případě nemělo nahrazovat RTG snímek → CT scan by měl být vyšetřením volby pouze u dětí s podezřením na nitrolební krvácení
• nevýhodou CT scanu je jednak vysoká radiační zátěž a nutnost sedace dítěte → efekt sedace včetně spaní po výkonu, abnormální chování či zvracení jako komplikace sedace mohou komplikovat další klinické sledování dětí => CT vyšetření vždy řádně zvážit
• u kojenců a batolat s otevřenou velkou fontanelou lze provádět sonografické vyšetření → výhodou je absence radiace a možnost opakovaného vyšetření, tj. možnost sledovat dynamiku poranění, nevýhodou je obtížný průkaz epidurálního krvácení, které je často lokalizováno parietálně a sono průkaz může být v tomto místě nespolehlivý
• pravidelné kontroly krevního obrazu by měly být u všech kojenců i s lehkým poraněním lbi samozřejmostí
• lehké poranění hlavy vylučuje přítomnost klinických známek poruch vědomí, patologický neurologický nález nebo viditelná závažná poranění kožního či kostěnného krytu
• závažnost poranění je různá → mnohdy vidíme kojence jen s anamnestickým údajem pádu na hlavu, kdy nenacházíme žádné známky poranění

Commotio cerebri

• reverzibilní, převážně difuzní postižení

Klinika

• bezvědomí → většinou krátké, navazující bezprostředně na trauma, různý stupeň retrográdní amnesie, časně nastupující bolesti hlavy, nausea a zvracení
• v neurologickém obraze zjišťujeme buď normální neurologický nález, nebo příznaky tzv. centrálního vestibulárního syndromu, drobné rozdíly v reflexech

CAVE! bezvědomí, které nastupuje s latencí po úrazu musí nabádat k opatrnosti!

Terapie

• klid!!!
• tlumení bolestí hlavy, zvracení a vertiga

 Podrobnější informace naleznete na stránce Otřes mozku.

Contusio cerebri

• strukturální změny CNS, které mohou být již irreverzibilní
• porucha vědomí a neurologická symptomatologie
• observace na chirurgické JIP s možností CT, EEG a především monitoringu intrakraniálního tlaku, průtoku krve CNS a saturace krve v jugulárním bulbu

Krvácení do CNS

Subarachnoidální krvácení

• jako posttraumatické může komplikovat jakýkoli typ kraniocerebrálního traumatu nebo jde o krvácení z cévní malformace

Klinika

• meningeální syndrom, urputné bolesti hlavy

Diagnostika

• Lumbální punkce → v likvoru příměs čerstvých erytrocytů
• CT scan

Terapie

• neurochirurgická péče

Kompresivní krvácení

1. subdurální
2. epidurální

• ohrožují jedince na životě zvětšujícím se útlakem mozkové tkáně, resp.mozkového kmene
• pro kojenecký věk je typické, že klinické příznaky mohou být zpočátku zcela nespecifické nebo minimální
• mnoho autorů uvádí jako vedoucí příznak nitrolebního krvácení u nejmenších dětí progredující těžkou anemii

Normální nález na RTG snímku lbi nevylučuje intrakraniální krvácení.

Epidurální krvácení

Většinou po traumatu z a. meningea media, šíří se mezi duru mater a kostěnou kalvu.

• tento typ krvácení je vzácný ve skupině kojenců a raritní u novorozenců
• příčinou krvácení může být i krvácení ze žilních splavů, žilních spojek, fissura lbi a nezřídka se nepodaří zdroj krvácení identifikovat
• nejčastější lokalizací v kojeneckém věku je oblast parietooccipitální, se snižující frekvencí jsou postiženy oblasti fossa posterior, frontální a temporální oblast

Klinika

• bezvědomí bezprostředně po úrazu, většinou kratší dobu
• může být lucidní interval = pacient je bezprostředně po úrazu bez příznaků nebo jen s projevy komoce, po určitém intervalu nastupuje somnolence, porucha vědomí → bezvědomí, koma
• u malých dětí a kojenců je lucidní interval spíše výjimkou

Epidurální krvácení může probíhat zpočátku i zcela asymptomaticky, s normálním neurologickým i očním nálezem (příčinou opožděného vývoje klinických příznaků může být jednak pomalejší rozvoj epidurálního krvácení jiného než arteriálního původu, ale rovněž drenáž krvácení směrem extrakraniálním do subperiostálního prostoru). Raritně dochází k tomu, že epidurální krvácení se drénuje fissurou lební do subperiostálního prostoru (=extrakraniálně) => minimalizují se příznaky nitrolební hypertenze, které by jinak vedly k časnější diagnóze nitrolebečního krvácení Na možnost epidurálního krvácení nás může upozornit těžká progredující anémie, změny ve kvalitě vědomí, zevní poranění hlavy, nález fissury na RTG lbi. Prvním z diagnostických příznaků, ale CAVE!– již velmi pozdním!!! – je rozšiřování zornice do mydriázy, typicky na straně hematomu s kontralaterálním deficitem na končetinách = hemiparézou

epidurální hematom

• atypická klinika
  • bezvědomí na počátku není, rozvíjí se až po epizodě bolestí hlavy
  • bezvědomí iniciálně a kontinuálně dále se prohlubující

V diagnostice dominuje CT!! a z hlediska terapie je klíčový včasný chirurgický zákrok.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Epidurální hematom.

Subdurální krvácení (akutní x chronické)

Krvácení mezi duru mater a arachnoideu, nejčastěji z přemosťujících cév.

• následek přímého x nepřímého (shaking trauma, whiplash) traumatu
• symptomatologie je podobná epidurálnímu krvácení, ale rozvoj je často pomalejší => je tedy více času k podrobnějšímu vyšetření
• častější bývá lucidní interval
• v diagnostice se opět využívá CT

 Podrobnější informace naleznete na stránce Subdurální hematom.

Trauma míchy

V diagnostice zde má přednost MRI. V rámci terapie podáváme profylakticky methylprednisolon v dávce 30 mg/kg i.v. během 1. hodiny a následně 5,4 mg/kg/hod. během následujících 23 hodin.

Doporučený postup při léčbě dětí s těžkým kraniocerebrálním poraněním (KCP)

• U závažných KCP je již v přednemocniční péči indikována intubace, zajištění vstupu do žilního řečiště, dostatečná oxygenace a snaha o rychlou stabilizaci oběhu.
• Léčba dítěte s těžkým kraniocerebrálním poraněním musí být prováděna na specializovaném oddělení dětské intenzivní a resuscitační péče s možností neurochirurgické intervence.
• Při příjmu do nemocnice je indikované zajištění vstupu do centrálního žilního a arteriálního řečiště.
• Do úvodního vyšetření by mělo patřit vyšetření dětským neurologem, proto v přednemocniční péči je vhodné používat farmaka s krátkodobým působením.
• CT vyšetření patří k základnímu diagnostickému postupu. Má být provedeno vždy po základní oběhové a ventilační stabilizaci pacienta, dále s časovým odstupem 12–24 hod., a vždy při změně klinického stavu nebo při patologii v monitorovaných hodnotách. Nelze vždy provést při rychlém progredujícím epidurálním hematomu s jasnou klinickou symptomatologií. Indikace vyšetření záleží na místních poměrech, nesmí být příčinou časové prodlevy s ohledem na chirurgické řešení.
• K vyloučení léze C páteře je nutno provést topogram C páteře. Při mechanizmu poranění, který je suspektní pro poranění C páteře provést CT vyšetření C1–C3 a dále té lokalizace, kde se jeví podezření na trauma při provedeném topogramu. Do doby vyloučení léze C páteře musí mít dítě fixační límec.
• Po vyloučení léze C páteře je indikována drenážní poloha hlavy.
• K základní terapii patří adekvátní analgosedace.
• Absolutní indikací v měření ICP je GCS 8 a méně, nebo pozitivní nález na CT s ložiskovým neurologickým nálezem, při kterém hrozí rozvoj edému mozku.
• Absolutní indikací k měření SvjO2 je vzestup ICP > 20 torrů. Kontinuální měření je možno z technických důvodů provádět u dětí nad 10 let. U menších dětí je nutno provádět měření intermitentní. V tomto případě musí být k dispozici bed-side (přesněji near point patient) analyzátor krevních plynů.
• Mannitol je indikován při intersticiálním mozkovém edému, při nebezpečí mozkové herniace. Kontraindikací je osmolalita séra > 320 mOsm/l. Při terapii traumatického edému mozku je vhodné udržovat osmolalitu séra > 310mOsm/l.
• Infúzní terapie musí být vedena tak, aby byl stabilizován oběh, používají se krystaloidy 1/1 FR, nebo 1/1 Ringer, z koloidů přednostně hydroxyetylškrob. Glukóza je dodávána v množství zajišťující normoglykémii. Insulin se s výjimkou diabetiků nepodává.
• Indikací k thiopentalovému komatu je nekorigovatelná intrakraniální hypertenze a nekorigovatelná diskrepance mezi nabídkou a dodávkou kyslíku mozku. Hladina thiopentalu musí být monitorována a udržována v rozmezí 25–40 mmol/ml.
• Dalším terapeutickým opatřením při léčbě nezvládnutelné intrakraniální hypertenze je hypotermie se snížením teploty tělesného jádra na 34°.
• Měření tkáňových hodnot – Neurotrend – vzhledem k technické nedosažitelnosti nepatří zatím do rutinního monitoringu.
• Dekompresní kraniektomii indikuje neurochirurg při konzervativně nezvladatelné intrakraniální hypertenzi. Areaktivní kóma s maligním edémem mozku ihned po úrazu není indikací k dekompresní kraniektomii.
• Při zhoršení stavu či nárůstu ICP je vždy nutno zvážit možnost neurochirurgické intervence.
• Vyšetření evokovaných potenciálů BAER je vhodné. Výsledek není zkreslen analgosedací ani barbituráty.
• Každé dítě po těžkém kraniocerebrálním poranění musí být dlouhodobě sledováno dětským neurologem, dle stavu i dalšími odborníky.

Odkazy

Zdroj

• HAVRÁNEK, Jiří: Trauma CNS.