Vícečetná těhotenství

Vícečetné těhotenství představuje vývoj v děloze a pozdější porod více než jednoho plodu. Podle počtu plodů mluvíme později o dvojčatech (= gemini), trojčatech (= trigemini), apod. S vícečetným těhotenstvím je spojeno více komplikací, protože představuje pro organismus větší nároky, zátěž a riziko, proto ženy s vícečetným těhotenství mají zvýšenou perinatální péči.

Epidemiologie

S rozvíjejícím se systémem asistované reprodukce výskyt vícečetného těhotenství přibývá. Možnost výskytu dvojčat se také zvyšuje, když jeden z rodičů sám pochází z dvojčat, nebo se dvojčata vyskytují ve větší míře v rodině. Mírou výskytu vícečetného těhotenství hraje i rasová frekvence, nejvíce nalezneme v afrických zemích narozdíl například od Japonska, kde je množství vícečetného těhotenství je nejmenší.

Etiologie

Pokud se dále zaměříme na dvojčata, které jsou z vícečetného těhotenství nejčastější, můžeme je dále rozdělovat na monozygotní a dizygotní dvojčata.

Monozygotní dvojčata

Česky nazývaná jednovaječná dvojčata. Zygota vznikla oplozením jednoho vajíčka jednou spermií. Vznikly rozdělením společného základu ve stadiu moruly, proto mají stejnou genetickou výbavu. Podle toho zda mají své vlastní plodové obaly a vlastní placentu, nebo mají jednu z nich společnou nebo mají společné vše je dále může rozdělit na:

• Gemini bichoriati - každý plod má vlastní placentu
• Gemini monochoriati - plody mají společnou placentu
• Gemini biamniati - každý plod má vlastní plodové obaly
• Gemini monoamniati - plody mají společné plodové obaly
  

V lékařské zprávě poté nalezneme i označení bi-bi, bi-mono, mono-bi, mono-mono. Nejvíce se rodí gemini monochoriati biamniati.

Syndrom feto-fetální krevní transfuze

U monozygotních dvojčat je možný výskyt společných krevních oběhů u společné placenty, tyto spojky pak mohou být důvodem vzniku zkratového krevního oběhu a rozvine se tak syndrom feto-fetální krevní transfuze. V tu chvíli jeden plod trpí hypervolemií - přijímá více plodové vody, více živin, a jeho organismus je přetěžován, druhý plod trpí hypovolemií - má málo plodové vody, chybí mu živiny, a jeho organismus strádá.

Léčba

Feto-fetální krevní transfuze je léčena způsobem, že musí dojít k přerušení přítomných krevních zkratů pomocí laserové koagulace pod ultrazvukovou kontrolou, jinak může dojít k úmrtí obou plodů. Přerušení krevních zkratů má největší význam v nízkých stádiích těhotenství, ale i později se více vývoj dvojčat pečlivě sleduje, kdyby došlo ke vzniku dalších zkratů.

Dizygotní dvojčata

Dizygotní dvojčata neboli dvojvaječná dvojčata jsou svým výskytem častější než dvojčata monozygotní. Vznikají oplodněním dvou vajíček dvěma spermiemi. Dizygotní dvojčata mají samostatné obaly, a proto nesou označení gemini bichoriati biamniati. Placenty mají tak každý plod svoji a genetická výbava je odlišná.

Přehled rizik ze strany matky a plodů u vícečetného těhotenství

Mateřská rizika

• četnější časné gestózy
• vyšší výskyt potratů
• častější výskyt anémií a hypertenzí
• zhoršení venózní cirkulace a vyšší tvorba varixů
• dechové obtíže kvůli výše uložené bránice
• častější výskyt příznaků preeklampsie

Rizika pro plod

• syndrom mizejícího dvojčete (zhruba od 10. týdne se vyvíjí těhotenství jako jednočetné)
• vyšší riziko úmrtí plodů (nejvyšší riziko je kolem 28. týdne u monochoriálních, u bichoriálních narůstá riziko s vyššími stádii gravidity)
• asymetrický intrauterinní vývoj plodu - rozdílný vývoj obou plodů, jeden je přetěžován, druhý strádá
• syndrom transfuze mezi dvojčaty - viz. syndrom foto-fetální transfuze
• předčasný porod - časnější odtok plodové vody a předčasný porod představuje pro plody značné rizika (více než 50% dvojčat se narodilo před 37. týdnem)
  

Prenatální péče

Kvůli vyšším komplikacím v těhotenství má prenatální péče u vícečetného těhotenství určitá specifika. Do 14. týdne je potřeba určit podle sonografického vyšetření chorionicitu a amnionicitu. V průběhu I. trimestru je k dispozici kombinovaný screening na detekci chromozomálních vad.
Během prenatální péče je potřeba klást důraz na:

1. včasnou diagnostiku množství plodů a určení množství plodových obalů a placent
2. včasnou diagnostiku vrozených vad a komplikací
3. včasnou diagnostiku hrozícího předčasného porodu
   

Frekvence prenatálních kontrol je častější a jsou více individuální než u jednotného těhotenství. Četnost ultrazvukového vyšetření u monochoriálních jsou každé dva týdny, předporodní kardiotokografické monitorování je zavedeno od 36. týdne.

Ultrazvukovým vyšetřením zjišťujeme:

• detekci vícečetného těhotenství a jeho dataci
• určení počtu plodových obalů a placent
• spolu s kombinovaným screeningem chromozomálních vad vrozené vady
• posouzení stavu placenty
• množství plodové vody
• posouzení vitalit plodů a sledování jejich růstu a vývoje
• průtoková měření
• polohy uložení plodů
  

Porod

Speciální perinatologická centra jsou vybaveny intermediální a intenzivní perinatální péčí (VFN-Porodnice u Apolináře od 24.týdne, FTN-Porodnice v Krči od 29. týdne, apod.) Na standardních porodních sálech probíhají porody pouze donošených dvojčat bichoriální, biamniální (37. týden a výše).

Časové určení porodu

• Gemini bichoriati, biamniati - do 39.týdne
• Gemini monochoriati, biamniti - do 36. týdne
• Gemini monochoriati, monoamniati - do 34.+6 týdne
  

Spontánním vaginálním porodem se mohou narodit dvojčata bi-bi (nejlépe při poloze hlavičkami dolů), a mono-bi (zde je nutný informovaný souhlas se spontánním porodem). Ostatní případy a více než dvojčetné těhotenství se rodí císařským řezem.

V roce 2011 se v České republice narodilo novorozenců z vícečetných gravidit více než 70%.
Pokud se setkáme, že jsou v děloze dvojčata bi-bi a jedno je v poloze hlavičkou dolů a druhé koncem pánevním, tak se přikláníme k plánovanému císařskému řezu, jedná se o tzv. kolizní postavení obou plodů.

Vedení vaginálního porodu dvojčat

U vaginálního porodu dvojčat je potřeba větší množství zdravotního personálu a to jest: zkušený a kvalifikovaný porodník s asistentem, porodní asistentka, přítomnost anesteziologa a neonatologa, k tomu taje také potřeba vybavení pro kontinuální monitorování obou plodů a ultrasonografický přístroj u lůžka.

Zásady

Monitorace klinického průběhu porodu. Kontinuální kardiotokografická monitoruje obou plodů. Je možné aplikovat epidurální analgezii. Po porodu prvního dvojčete se podváže pupečník a okamžitě se musí zjistí stav, poloha a naléhání druhého dvojčete. Snížením časové prodlevy mezi porody prvního a druhého dvojčete můžeme pod souhlasem rodičky aplikovat infuzi s oxytocinem a provést dirupci vaku blan, protože druhý plod může být v tuto chvíli ohrožen hypoxií. Časový interval mezi porody by neměl přesáhnout 60 minut. Uterotonika pro aktivní vedení III. doby porodní můžeme aplikovat až po porodu druhého dvojčete.

Odkazy

Související články

• Těhotenství
• Porod
• Fyziologie těhotenství
• Dvojčata
• Předčasný porod
• Klasifikace novorozenců
  

Použitá literatura

• HÁJEK, Zdeněk, Evžen ČECH a Karel, a kolektiv. MARŠÁL. Porodnictví. 3.přepracované a doplněné vydání vydání. Praha. 2014. 576 s. ISBN 978-80-247-4529-9.