Epidurální anestezie v porodnictví

Epidurální anestezie byla poprvé u porodu použita na přelomu 19. a 20. století.

Provedení

Epidurální prostor

• Zajistíme žilní přístup pro aplikaci farmak v případě poklesu tlaku;
• pokud chceme protrhnout vak blan, počkáme po anestezii;
• připravíme infuzi s oxytocinem;
• rodička sedí na kraji postele s nohama svěšenýma dolů. Hlavu má přitisknutou na hruď, záda zakulacená a ramena co nejníže – pozice fétu nebo tzv. kočičí hřbet (někteří auoři doporučují polohu na boku pro případ hypotenze);
• vydezinfikujeme pole – v kruzích dezinfikujeme celá záda, v centru je přibližná oblast obratlů L3–L5 (mícha končí u L1, maximálně L2);
• pro vpich vybíráme většinou L3–L4 prostor (možný je ale i L2–L3 nebo L4–L5);
• kůži umrtvíme lokálně (např. lidokainem – Xylocain® 1%);
• na vpich vyčkáme, až nebude mít žena kontrakci;
• naším cílem je dosáhnout epidurálního prostoru. Ucítíme náhlou změnu rezistence (loss of resistance), postupujeme jehlou mezi obratle (někdo toto popisuje jako lupnutí) – pro identifikaci epidurálního prostoru se používá metoda ztráty odporu nebo visící kapky;
• poté se zavede katetr, který se na volném konci opatří antibakteriálním filtrem a podáme testovací dávku, např. 2,5 ml 0,5% Bupivakainu, pro ověření, zda jsme katetr nezavedli subarachnoidálně;
• pokud je tento test negativní, napojíme filtr hadičkou na perfusor se stříkačku s farmakem;
• mimo to máme připravenou stříkačku s efedrinem (3 mg) nebo katecholaminem, pro případ velkého poklesu tlaku → tlak kontrolujeme každé 3 minuty během 20 minut;
• je nutné pamatovat na to, že:
  • rodička má kvůli břichu problém se zaujetím vhodné pozice;
  • kvůli kontrakcím může mít také problém se při vpichu nehýbat → anestezii by měli v těchto případech provádět zkušení anesteziologové.

Katétr s Tuoyho jehlou

Zavedená epidurální anestezie

Účinek

• Na nervy:
  • anestetikum mění transmembrální polaritu neuronů – první jsou blokovány málo myelinisované nebo tenké nervy: neurovegetativní → sensitivní → motorické nakonec;
  • efekt na CNS je minimální a nemá klinický význam.

• Na hormonální hladiny:
  • blokádou vegetativních nervů (sympatiku) dojde k rychlému poklesu produkce endogenního adrenalinu, což může mít za následek hypertonii uteru;
    • adrenalin je v první fázi porodu nízký → vyšší koncentrace brzdí porod = kontrakce;
    • při 2. době porodní adrenalin stoupá a pomáhá expulzi plodu;
  • oxytocin nestoupá pod epidurální anestezií podle fyziologických norem, takže je často nutné jej dodat v infuzi.

• Na kardiovaskulární systém:
  • působením na vegetativní nervy vzniká vazodilatace, která v extremním případě může vést ke kolapsu rodičky a tísni plodu z nedostatku prokrvení placenty – této komplikaci předcházíme podáním infuze;
  • někteří autoři doporučují píchat epidurální anestezii v poloze na boku se sledováním kardiotokogramu a tlaku rodičky.

• Na dělohu:
  • lehce snižuje intenzitu kontrakcí;
  • není vzácností v 10 minutách po podání farmaka zaznamenat vymizení stahů, ty se však znovu objeví, jsou normální součást porodu.

• Další:
  • může být zvýšena střevní peristaltika (poporodně nebo postoperačně výhodné).

Výhody

• Jediná metoda zajišťující anestezii až v plném rozsahu bez alterace vědomí matky;
• v případě nutnosti je možné rychle zvýšit dávku a provést císařský řez;
• farmakum nepřechází z velké části do krve dítěte (cca do 10 % – podle farmaka);
• pohodlí rodičky i personálu;
• při vyčerpávajícím nebo bolestném porodu (či vystresované ženě) pomůže anestezie k uvolnění a lepšímu dokončení porodu.

Nevýhody

• Vycházely především ze staršího dávkování, které mělo za následek velké poklesy tlaku (kolapsy a tísně plodu);
• vyšší procento zakončení porodu instrumentálně nebo císařským řezem;
• v dnešní době se tyto hlavní nevýhody minimalizovaly (nevymizely).

Další vedlejší efekty

• Při špatném odhadu dávky pocit těžkých nohou až nemožnost s nimi pohnout (normálně se upraví do 3 hodin);
• nemožnost močit;
• při špatném odhadu dávky může být anestezie delší (i 12 hodin) nebo nedostatečná (cítí bolest).

Pozn.: Oxytocin nastavuje v mozku mateřské chování (dle studií u savců). Vzhledem k nižším hladinám oxytocinu v mozku pod epidurální anestezií je možné narušení vztahu matky a dítěte. V jakém rozsahu a jaké závažnosti je takové narušení, nebylo ve studiích na lidech zatím zkoumáno.

Indikace

• Hlavní indikací je přání rodičky;
• podle nemocnice se však liší přístup, kdy je možno anestezii podat (norma od 3 do 5 cm otevření hrdla, dle některých doporučení je důležitější přání ženy);
• brzké podání může porod až zastavit;
• pozdní podání (kolem 8–9 cm), vzhledem k nutné přípravě a prodlevě mezi podáním a efektem, je zbytečné;
• je však na personálu, aby rozhodl (i s 8 cm může porod trvat ještě 3 hodiny);
• v mnoha zemích rozhoduje přání ženy;
• mimo to má epidurální anestezie řadu lékařských indikací:
  • jde o stavy, kdy je nutné zabránit fyziologickým reakcím v průběhu porodu: bolest → adrenalin → vypětí → fyzická námaha (např. astma, diabetes, preeklampsie, silné kuřačky);
  • nebo jde o porody, kde je pravděpodobnější instrumentární zakončení (porod dvojčat – hlavičkou, koncem pánevním).

Kontraindikace

• Absolutní kontraindikace:
  • počet trombocytů < 75×10⁹ / l;
  • čas krvácivosti > 10 minut;
  • Quickův čas < 50;
  • aPTT > 42 s;
  • akutní tíseň plodu;
  • (nesouhlas rodičky).
• Dále je epidurální anestezie kontraindikována u:
  • urgentních stavů;
  • těžkých hypovolémií aj.

Relativní kontraindikace

• Antikoagulační léčba – acetylosalicylát v posledních 3 dnech, nízkomolekulární heparin ve vysokých dávkách (nebezpečí kompresivního hematomu);
• poruchy koagulace;
  • před porodem nutno provést testy na krevní srážlivost a krevní obraz;
  • pokud rodička tyto testy nemá, dělají se na místě a čeká se s podáním anestezie na výsledek;
• kožní infekce v místě potenciálního vpichu;
• sepse;
• neurologické patologie matky (např. spina bifida occulta) – avšak mnoho patologií není anestezií dotčeno (přesto např. při sclerosis multiplex raději vše matce vysvětlíme a necháme ji podepsat informovaný souhlas);
• zákroky na páteři v lumbální oblasti.

Komplikace

• Jsou vzácné;
• dějí se 3 základními mechanismy:

1. přímé poškození struktur při vpichu a aplikaci;
2. peridurální hematom;
3. peridurální absces.

← neurologická symptomatologie, bolesti lumbální páteře – IRM – urgentní chirurgická dekomprese

• Druhy:
  • Ruptura katetru:
    • nemusí být vidět;
    • většinou bez vážných komplikací.
  • Bolesti zad:
    • diskutabilní – poporodní bolesti zad popisuje 10 % žen, které rodily bez epidurální anestezie;
    • studie spojitosti epidurální anestezie – bolest se výrazně liší, velkou roli hraje psychologický faktor.
  • Bolesti hlavy z poškození (proražení) dury:
    • trvá 2–8 hodin (vzácně i dva týdny);
    • jediná efektivní léčba: blood patch = injekce vlastní krve do epidurálního prostoru (občas nutno opakovat); vzácně má následky jako permanentní cefalea nebo vestibulo-kochelární problémy (mohou trvat až roky).
  • Infekce:
    • 0,8–3,7 % (povrchová, hluboká) ← většinou Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa.
  • Kardio-respirační zástava;
    • z vážné chyby anesteziologa (po vstříknutí látky velkého objemu najednou do moku).
  • Porodní komplikace:
    • přechodné změny srdečního rytmu plodu;
    • vzácně jde o vážné decelerace (2 %);
    • jsou nejčastější v následující hodině po podání anestezie;
    • primárně změníme polohu rodičky (na bok) a dáme kyslíkovou masku;
    • mohou být výsledkem hypertonie dělohy (zastavíme podávání oxytocinu), či mateřské hypotenze (víc tekutin a případně efedrin).
  • Prodloužení porodu:
    • s dnešními dávkami a praxí je prodloužení první doby spíše výjimečné;
    • druhá doba porodní se však prodloužit může, především při nespolupracující rodičce, která přes anestezii necítí nic (proto je vhodné, aby cítila alespoň tlaky).
  • Abnormální rotace hlavičky plodu.

Na co nutno myslet

• Před porodem (cca 8. měsíc) je vhodná konzultace s anesteziologem – krevní obraz, koagulace, informace, kontrola kontraindikací;
• na sále nutno znovu překontrolovat kontraindikace, založit intravenosní katetr a infuzi;
• rodička necítí nutkání na moč → pravidelně cévkovat;
• poloha na zádech je krajně nevhodná (rodičce ovšem subjektivně nevadí, protože nic necítí) → polohovat na bok, do sedu;
• anestezie může způsobit prudký pokles tlaku = být připraven (preventivně infuze a efedrin při ruce).

Farmakologie

• Dávky pro vaginální porod:
  • Bupivakain: 0,125 % – 0,25 % (např. Marcaine®, Bupivacaine®) – zlatý standard:
    • výhody:
      • trvání až 90 minut;
      • transplacentární přechod do 5 %;
      • střední motorický blok.
    • nevýhody:
      • nástup účinku cca 15min;
      • při náhodné intravaskulární aplikaci je kardiotoxický → vede až k fibrilaci síní rezistentní na klasickou léčbu.
  • Ropivakain (Naropin®):
    • výhoda oproti bupivakainu: slabší motorický blok – větší pohodlí rodičky, menší kardiotoxicita.
  • Lidokain:
    • transplacentární přestup pod 10 %, staré výzkumy prokázaly až 30 %;
    • velký motorický blok – vhodnější pro instrumentální porod nebo císařský řez.
• Dále se přidává k těmto lokálním anestetikům:
  • adrenalin – prodlužuje dobu účinku anestetika a zmenšuje jeho vaskulární resorpci.
  • Opiáty:
    • zkracují prodlevu mezi podáním a efektem anestetika;
    • snižují celkovou dávku lokálního anestetika;
    • nejužívanější je fentanyl a sufentanyl (velký transplacentární přestup) – v epidurální anestezii však nemají na plod signifikantní vliv;
    • mohou ovšem vyvolat dechovou tíseň matky, zvýšit retenci moči, vyvolat nevolnost nebo zvracení.

Individualizace dávky

• Pracujeme se subjektivním vnímáním ženy – vhodno upravovat podle rodičky; někde zavedeny tzv. PCEA (Patient controled epidural anesthesia).
• Podle průběhu porodu je možné dávkování měnit:
  • méně pro začátek první doby porodní;
  • více pro druhou část první doby;
  • opět snížit pro druhou dobu porodní, aby žena trochu cítila kontrakce a mohla dobře tlačit.

← toto se ovšem moc často v praxi neděje

Co říci rodičkám o epidurální anestezii

• Nemění významně průběh porodu a neohrožuje ani dítě;
• sníží bolest, ale nezaručuje bezbolestný porod;
• podání může způsobit pokles tlaku, na který je personál připraven reagovat;
• dále bych sepsala všechny hlavní body do laické formy a nechala mamince podepsat;
• závěr proslovu: Obecně řečeno, benefit převáží slabá rizika a vedlejší efekty. (Přesto zvážit doporučení, aby prošla alespoň symbolicky přípravu na porodní bolest, a podpořit pocit, že jde o něco přirozeného a hezkého, neboť je občas čekání na 3 cm „bolestné“. V případě kontraindikací a neprovedení anestezie je nepřipravenost velký problém.)

Odkazy

Související články

• Anestezie (rozcestník)

Externí odkazy

• Analgezie při porodu — interaktivní algoritmus + test
• Postpunkční syndrom – interaktivní algoritmus + test

Použitá literatura

• ZWINGER, Antonín, et al. Porodnictví. 1. vydání. Praha : Galén, 2004. 532 s. ISBN 80-7254-475-6.

• Porodnice.cz. Porodnická encyklopedie:Epidurální analgezie [online]. ©2006-2009. [cit. 2010-03-23]. <http://www.porodnice.cz/encyklopedie/epiduralni-analgezie>.

• LANSAC, Jacques, Henri MARRET a Jean-François OURY, et al. Pratique de l'accouchement. 4. vydání. Paříž : Masson, 2006. 553 s. ISBN 2-294-01985-7.

Další informace o epidurální anestezii na stránkách Wikiskript naleznete zde.