Tuberkulóza (pediatrie)

Tuberkulóza (TBC) je chronické infekční onemocnění, jehož původcem je bakterie Mycobakterium tuberculosis. Postihuje převážně plíce, mimoplicní formy jsou méně časté a mohou postihovat kterýkoliv orgán. Díky vysoké proočkovanosti naší populace je celkový výskyt TBC velmi nízký a mimoplicní formy jsou spíše raritní. Vyšší výskyt TBC je patrný u starších osob, bezdomovců, u osob závislých na alkoholu a dalších návykových látkách, u osob s velmi nízkou sociální úrovní a imigrantů. Diagnostika TBC je založena na pozitivní epidemiologické anamnéze, snímku hrudníku, tuberkulinové zkoušce, bakteriologickém průkazu, biopsii a histologickém vyšetření a pomocných vyšetřovacích metodách. K léčbě se používá kombinace antituberkulotik a trvá minimálně 9 měsíců. V ČR je dostupné očkování (kalmetizace), které není součástí povinného očkovacího kalendáře.

Postižení příbuznými netuberkulózními mykobakteriemi se nazývá mykobakterióza.

Etiologie

Mycobacterium tuberculosis v elektronovém mikroskopu

Sputum s červeně obarveným Mycobacterium tuberculosis

• Mycobakterium tuberculosis („Kochův bacil“) je acidorezistentní bakterie tyčinkovitého tvaru;
• malá, nepohyblivá, pomalu rostoucí tyčka;
• velmi odolná vůči kyselému prostředí;
• při barvení podle Ziehla-Neelsena jsou červené tyčky na modrém pozadí;
• do komplexu M. tuberculosis patří:
  • M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti;
  • M. bovis bylo poměrně častou příčinou onemocnění před zavedením pasteurizace mléka;
• netuberkulózní mykobakteria:
  • Mycobacterium avium a M. kansasii – způsobují závažná onemocnění s postižením lymfatických uzlin i plicní tkáně (mykobakteriózy);
  • M. leprae – způsobuje malomocenství.

Epidemiologie

• rizikové faktory: oslabení imunity, malnutrice, HIV pozitivita, imunosuprese (min. ⅓ nemocných AIDS má aktivní tuberkulózu), abúzus i.v. drog, diabetes mellitus, chronické renální selhání, malignity, silikóza plic, biologická léčba inhibicí TNF-α;
• přenos: kapénková infekce – kontakt s nemocným, který vylučuje M. tuberculosis do sputa (aktivní neléčená TBC);
• riziko stoupá s množstvím bakterií a s četností expozice – nejzávažnější jsou zdroje v rodině (dítě je v častém kontaktu s nemocným);
• u mimoplicní TBC se zdroj většinou nepodaří prokázat.

Patogeneze

• M. tuberculosis nejčastěji vniká do organismu plicními sklípky → pohlcena makrofágy a antigen prezentujícími buňkami → zachycena ve spádových lymfatických uzlinách (místo primární infekce + postižená spádová uzlina = primární komplex) → pokud není infekce zastavena, přechází do postprimární formy;
• často jsou primárně postižené nitrohrudní lymfatické uzliny;
• TBC je granulomatózní zánět za účasti makrofágů, T-lymfocytů, B-lymfocytů a fibroblastů → vytváří granulom okolo infekčního agens, granulom je obklopen lymfocyty → granulom brání šiření infekce a umožňuje buňkám imunitního systému likvidaci bakterie, kterou řídí interferon γ (aktivuje makrofágy) → granulomy podléhají typické nekróze („kaseózní nekróza“) → pokud některá mykobakteria přežijí, vzniká latentní stadium s rizikem reaktivace.

Infekci dělíme na primární a postprimární.

1. Primární tuberkulóza
   • vzniká při prvním styku organismu s mykobakteriemi
   • jejím znakem je zvětšení lymfatických uzlin (u plicní i mimoplicní formy)
   • je to nejčastější forma tohoto onemocnění v dětském věku
   • vzniká tzv. primární komplex – primární afekt + lymfangoitida + lymfadenitida v plicním hilu
   • v průběhu tvorby primárního komplexu probíhá hematogenní rozsev
   • ten může zůstat latentní nebo může přejít do postprimárních forem
   • primární plicní tuberkulóza může být provázena – atelektázou (daná tlakem zvětšené uzliny na bronchus – atelektáza čistá; nebo provalením uzliny do bronchu a aspirací – atelektáza nečistá)
2. Postprimární tuberkulóza
   • u osob, které prodělaly tuberkulózu primární
   • vzniká buď přechodem z primární formy za nepříznivých podmínek (puberta, oslabení organismu) nebo endogenní reaktivací staršího, neléčeného primárního komplexu, vzácně také exogenní superinfekcí
   • časné formy – několik týdnů až měsíců po primoinfekci
     • hematogenní rozsev – akutní miliární tuberkulóza, tuberkulózní meningitida, tuberkulózní exsudativní pleuritida
   • pozdní formy
     • s odstupem jednoho a více let po primoinfekci
     • tuberkulóza kostí a kloubů, urogenitálu, ledvin

Klinický obraz

Rentgenový snímek plic při tuberkulóze

Primární forma

• u dětí je to nejčastější forma plicní tuberkulózy
• je obvykle zcela asymptomatická (klinicky i laboratorně)
• děti nekašlou, nehubnou, nemají teplotu, nepotí se, nejsou unavené, mají normální chuť k jídlu
• onemocnění odhalí teprve skiagrafický nález

Postprimární forma

• obvykle v období počínající puberty;
• asi v 85 % postihuje dýchací ústrojí → kašel, subfebrilie, únava, noční pocení, nechutenství, hubnutí → horečky s třesavkou, bolesti na hrudi, hemoptýza;
• komplikace: empyém hrudníku, pneumotorax, pyopneumotorax;
• fyzikální nález na plicích je většinou u plicních forem negativní.

Mimoplicní tuberkulóza

Kromě plic může být tuberkulózou postižen kterýkoliv orgán. Projevy mimoplicní tuberkulózy jsou nespecifické (zvýšená teplota až horečka, noční poty, váhový úbytek apod.), často kombinované s lokálními projevy orgánového postižení (např. ostalgie, hematurie, průjem), mohou imitovat jiná onemocnění. Diagnostika je proto obtížná.

Nejčastější mimoplicní formy TBC v ČR

• periferní lymfadenopatie
  • nejčastěji krční, supraklavikulární a submandibulární uzliny;
  • často provází primární plicní TBC;
  • krční lymfadenitida – jednostranné nebolestivé zduření paketu uzlin; nejsou známky faryngitidy nebo tonzilitidy, nejsou teploty
• TBC kostí a kloubů
  • nejčastěji postihuje páteř – Pottova nemoc, dále kyčle a prsty horních a dolních končetin;
  • hematogenním rozsevem či přímým rozšířením z kaseózní mízní uzliny;
  • na RTG je kortikální destrukce; průkaz biopsií a kultivací;
• urogenitální TBC
  • vzniká pozdní reaktivací onemocnění; vždy sekundárně z plicních nebo kostních ložisek, nejčastěji hematogenním rozsevem, vzácně i lymfatickou cestou;
  • postihuje parenchym ledviny, nadvarle, někdy i tkáň prostaty a odtud se šíří dále;
  • postupně se v postižených orgánech vyvíjejí specifické změny, dochází ke vzniku kaseózních granulomů;
  • charakteristické jsou dlouhotrvající urologické potíže, které neustupují a nereagují na běžnou léčbu – dysurie, hematurie a „sterilní“ pyurie;
  • u dospělých velmi častá forma mimoplicní TBC; u dětí vzácná;
• TBC kůže
• tuberkulózní meningitida – nejzávažnější mimoplicní forma;
  • nejčastěji postihuje děti do 5 let;
  • obvykle se rozvíjí do 6 měsíců od primární infekce, během které M. tuberculosis osídlí meningy → replikují se a spouští zánětlivou odpověď;
  • zpočátku nenápadné projevy: zvýšená teplota, bolest hlavy, subtilní změna osobnosti → bazilární meningitida s postižením hlavových nervů – projevy meningeálního dráždění, intrakraniální hypertenze a rozvoj poruchy vědomí → kóma, úmrtí;
  • i při včasné léčbě riziko závažných následků (hydrocefalus, parézy hlavových i motorických nervů, slepota);
• abdominální tuberkulóza
  • vzniká požitím kontaminovaného mléka bovinní TBC; v rozvinutých zemích vzácná.

Miliární tuberkulóza

• hematogenní rozsev infekce s difuzním postižením ve formě drobných 2mm ložisek (bakterie s místní zánětlivou odpovědí);
• různě závažný klinický obraz (mírné projevy respirační infekce → těžký septický stav).

Diagnostika tuberkulózy

Tuberkulinový test (Mantoux)

Mycobacterium tuberculosis lze prokázat:

• přímo (mikroskopicky, klasickou kultivací – dlouhá generační doba (6 týdnů), ale umožňuje stanovit citlivost; či zrychlenou kultivací v systému MGIT – Mycobacterium Growth Indicator Tube – 2 týdny) anebo molekulárně genetickými metodami (PCR – Polymerase Chain Reaction – riziko falešné pozitivity/negativity, AMTD – Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct test);
• nepřímo sérologickým průkazem protilátek třídy IgG proti Mycobacteruim tuberculosis komplex metodou ELISA.

Pro histologický obraz TBC jsou typické rozsáhlé kaseifikující granulomy s nekrózami a přítomnost obrovských mnohojaderných Langhansových buněk. V případě průkazu mimoplicní formy je třeba vždy vyloučit současnou aktivní plicní formu.

Rozhodující je bakteriologický průkaz mykobakterie (ale u nejčastější plicní formy se daří tak v 10 %). Proto máme následující tři kritéria:

1. epidemiologická souvislost – dítě je vyšetřováno v souvislosti s dospělou osobou s tbc
2. RTG hrudníku: primární TBC – postižení nitrohrudních uzlin; postprimární TBC – ložiska infiltrace (zejm. v horních lalocích) až cárovitého zastření, ložiska rozpadu a zvětšení hilových uzlin; miliární plicní TBC – homogenní rozsev drobných 2mm okrouhlých stínků;
3. tuberkulinová zkouška (Mantoux II):
   • 2 tuberkulinové jednotky vpravíme přísně i.d. do předloktí
   • reakci hodnotíme za 48–72h, hodnotí se jen hmatná indurace = lokální buněčná odpověď; měří se kolmo na osu předloktí;
   • do 5 mm – negativní; 6–10 mm – postvakcinační reakce; nad 10 mm postinfekční reakce; nad 15 mm – susp. aktivní TBC;
   • u mimoplicních forem bývá zkouška často slabá či negativní;
   • tuberkulinový test se nemá provádět u osob léčených kortikoidy a ozařováním, při akutním horečnatém onemocnění, u floridních kožních chorob;

M. tuberculosis lze prokázat ve sputu, žaludečním výplachu, pleurálním výpotku, bronchiálním aspirátu či výplachu, v moči, punktátu z uzlin atp.

Diagnostika mimoplicní TBC

• pozitivní epidemiologická anamnéza (kontakt se nemocným člověkem či zvířetem);
• biopsie z postiženého orgánu (bakteriologické + histologické vyšetření) – rozhodující pro diagnostiku;
• snímek hrudníku – bývá negativní;
• tuberkulinová zkouška – bývá slabě pozitivní nebo negativní;
• Quantiferon TB-Gold test (průkaz specifického interferonu gama v krvi při aktivní formě onemocnění) – u dětí nespolehlivý.

Terapie

Tuberkulóza podléhá hlášení a povinné léčbě. Léčba patří zásadně do rukou specialisty. Podávají se kombinace antituberkulotik, abychom zabránili recidivě a tvorbě rezistentních kmenů. Mezi základní antituberkulotika řadíme tyto léky – izoniazid (INH), rifampicin (RMP), etambutol (EMB), pyrazinamid (PZA), streptomycin. Základní léčba trvá 9 měsíců.

• iniciální fáze intenzivní léčby (2 měsíce): INH + RMP + EMB + PZA
• pokračovací fáze udržovací léčby (7 měsíců i déle): INH + RMP
• při podávání INH je třeba zárověň podávat pyridoxin, který zamezuje rozvoji neuropatie;
• doplňkový lék (výpotek, miliární TBC, TBC CNS): kortikoidy.

Prevence

Prevalence TBC na 100 000 lidí v roce 2009 (dle WHO)

1. Kalmetizace (očkování)
   • plošné očkování bylo r. 2010 zrušeno
   • očkují se jen novorozenci z rizikových skupin, například pokud rodina dítěte přijíždí do České republiky z oblastí, kde je výskyt choroby vyšší než v ČR
2. Izolace zdrojů
   • povinná léčba, ústavní léčba infekčních stádií
3. Chemoprofylaxe
   • u neočkovaných dětí, které mají zvrat tuberkulinové zkoušky do pozitivní, případně děti v kontaktu s osobou nakaženou tbc podáváme izoniazid na 3 měsíce profylakticky

Poznámky

Mycobacterium tuberculosis jako první popsal Robert Koch v roce 1882 („Kochův bacil“). V letech 1986-1993, kdy byla přerušena kalmetizace nerizikových skupin dětí v některých krajích ČR, stoupla incidence dětské TBC 6násobně a objevilo se mnoho případů krční lymfadenitidy s histologickým průkazem specifické granulační tkáně vyvolané M. avium, které se u kalmetizovaných nevyskytuje. V období 1980-2009, kdy se kalmetizovali všichni novorozenci před propuštěním z porodnice, se vyskytlo 59 případů kostního postižení nejrůznější lokalizace jako komplikace BCG vakcinace. Při očkování v pozdějším věku se kostní komplikace nevyskytují. Jedním z důvodů zrušení plošného očkování novorozenců bylo riziko fatální generalizace živé BCG vakcíny u novorozenců s nerozpoznanou těžkou kombinovanou imunodeficiencí (SCID).

„BCG“ je zkratka názvu vakcinačního kmene Bacillus Calmette-Guérin zavedeného do praxe Albertem Calmettem a Camilem Guérinem. Jedná se o živý oslabený kmen M. bovis, který se používá k vakcinaci lidí již od roku 1921 (využívá se zkřížená imunogenicita s M. tuberculosis). Očkování nechrání proti onemocnění plně, ale chrání před rozvojem závažných forem. Snižuje i riziko onemocnění atypickými mykobakteriózami (aviární mykobakterióza). V ČR se v současnosti používá dánský kmen SSI Copenhagen 1331.

Odkazy

Související články

• Tuberkulóza (pneumologie) • Tuberkulóza (patologie)

Externí odkazy

• Tuberkulóza (česká wikipedie) • Tuberculosis (anglická wikipedie)
• Aktuální problémy dětské tuberkulózy (pediatriepropraxi.cz)

Použitá literatura

• VAVŘINEC, Jan. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2003. ISBN 80-7262-178-5.