Termické úrazy (pediatrie)
Z WikiSkript
Horečka[upravit | editovat zdroj]
Etiologie horečky[upravit | editovat zdroj]
Infekční etiologie:
Neinfekční etiologie:
- metabolicko–endokrinní poruchy
- iontové dysbalance
- diabetes insipidus
- hypertyreóza
- GIT afekce
- hematologická onemocnění
- neurologická onemocnění
- infekce CNS
- intoxikace
- trauma
- krvácení do CNS
- revmatologická onemocnění
- M.Still
- SLE
- onkologická onemocnění
- vzácné jednotky
- Kawasakiho nemoc
- Stevens–Johnson syndrom
- Caffey–Silvermann syndrom
- hereditární syndromy periodic fever: syndrom mevalonové acidurie, Hyper IgD syndrom
Terapie hyperpyretického stavu[upravit | editovat zdroj]
- i.v. krystaloidy přes led
- hydrokortizon 30–50 mg/kg pro dosi
- léky s α–lytickým účinkem: chlorpromazin 0,5–1 mg/kg pro dosi i.v.
Hypertermie[upravit | editovat zdroj]
Etiologie[upravit | editovat zdroj]
- záněty
- infekce
- systémové záněty
- přehřátí
- heat cramps
- heat exhaustion
- heat stroke
- CNS inzult
- krvácení
- infekce
- familiární dysautonomie
- léze míchy
- status epilepticus
- metabolická příčina
- hyperthyreosa
- maligní hypertermie
- malnutrice
- intoxikace
- salicyláty
- anticholinergika
- fenothiaziny
- antihistaminika
- tricyklická antidepresiva
- popáleniny
- kongenitální anhidrosa
Křeče z horka (heat cramps)[upravit | editovat zdroj]
Laboratoř[upravit | editovat zdroj]
- hyponatremie, hypochloremie, snížený odpad Na v moči
Terapie[upravit | editovat zdroj]
- α–blokátory, i.v. linka
- 1/1 FR nebo 1/1 Ringer
- ev. antikonvulziva v běžných dávkách
Úpal (heat exhaustion)[upravit | editovat zdroj]
- kolaps z horka při pobytu v horkém, vlhkém, nevětraném prostředí
Klinicky[upravit | editovat zdroj]
- porucha vědomí, zmatenost, vertigo, bolest hlavy
- pocení, hypotenze, hyperventilace, tachykardie
- nemusí být zvýšená TT
Laboratoř[upravit | editovat zdroj]
- hyperosmolární dehydratace = hemokoncentrace
- hypernatremie, zvýšená urea i kreatinin
Úžeh (heat stroke)[upravit | editovat zdroj]
- po pobytu na slunci
- kůže bývá suchá, spálená
Klinicky[upravit | editovat zdroj]
- poruchy vědomí, křeče, meningismus
- zvracení, hypotenze, ev.průjem
- chybí pocení, hyperpyrexie
- oligoanurie
Edém mozku, rozvoj ARF (akutní tubulární nekróza)
Laboratoř[upravit | editovat zdroj]
- hyperosmolární dehydratace, RAL → MAC
- elevace svalových enzymů při rhabdomyolýze
- riziko rozvoje DIC
- Vysoké riziko mají pacienti s cystickou fibrosou, sklerodermií, ichtiosou.
Terapie[upravit | editovat zdroj]
- chlazení pacienta: odstranit oděv, led do třísel, supraklavikulárních jamek
- volné dýchací cesty/oxygenoterapie
- volum 1/1 FR nebo 1/1 Ringer 10–20 ml/kg i.v. přes led
- terapie acidózy
- 0,1 x BE x kg t.h. – jen u těžkých poruch s pH<7,15; resp.HCO3<8 mmol/l
- korigujeme na pH 7,2; resp. HCO3 15 mmol/l
- antikonvulziva: při křečích v běžných dávkách
- terapie DIC:
- trombocytární náplav, fresh frozen plasma, AT III, fibrinogen, low dosis heparin
- terapie ASL / tubulární nekrózy
Kontraindikace: antipyretika + fenothiaziny
Maligní hypertermie[upravit | editovat zdroj]
- genetická porucha (mutace α–1S podjednotky T–tubulu kalciového kanálu svalové buňky nebo mutace ryanodinového receptoru, který kontroluje uvolňování kalcia ze sarkoplasmatického retikula) charakterizovaná rychlým zvýšením teploty těla (o 1 °C/5 minut) v důsledku nekontrolovaného svalového metabolismu, který je spuštěn anestetiky, sukcinylcholinem, atropinem, skopolaminem, fenothiazinovými léky, ketaminem, ale i nedepolarizujícími relaxanciemi (vyjma pancuronia) a stresem.
Incidence[upravit | editovat zdroj]
- 1:14.000 u dětí
Klinicky[upravit | editovat zdroj]
- po několika minutách dochází k rychlému vzestupu tělesné teploty až o několik stupňů → horká kůže, tachykardie, poruchy komorového vedení, tachypnoe, hypotenze, cyanóza, výrazné pocení, zástava srdce
Laboratoř[upravit | editovat zdroj]
- vysoké pCO2 (i přes hyperventilaci), závažná MAC
- hyperkalemie, myoglobinurie, přechodně hyperkalcemie
- ARF
- u 70 % pacientů je vysoká klidová hladina kreatinkinázy
Patogeneze[upravit | editovat zdroj]
- jde o poruchu vazby kalcia ve svalech – za normálních okolností se při svalové kontrakci uvolněné kalcium vrací zpět do sarkoplasmatického retikula, ale při maligní hypertermii svalová kontrakce přetrvává a to buď zvýšeným uvolňováním nebo sníženou zpětnou vazbou kalcia v plazmatickém retikulu
- aerobní a anaerobní buněčný metabolismus je výrazně zvýšen → je zvýšená produkce CO2, tepla a laktátu
- u příbuzných často nacházíme v anamnéze komplikace při anestéziích, svalová onemocnění, ptózu, strabismus, kloubní hypermobilitu, skoliózu, kyfózu, vysoké horečky při infekčních onemocněních, po zátěži, myoglobinurii po svalové zátěži
Terapie[upravit | editovat zdroj]
- monitoring
- TT, Ekg, arteriální TK, CVP, hodinová diuresa
- dle potřeby: Astrup, ionty, CK, kreatinin, glykemie, laktát, trombocyty, koagulace, LDH, transaminázy, myoglobin v moči
- léčebná opatření
- okamžitě přerušit podávání vyvolávajících látek
- hyperventilace čistým O2
- zevní ochlazování nemocného do TT 38 °C
- 10% Ca–gluconicum
- dantrolen 2 mg/kg i.v. á 5 min do max. 10 mg/kg
- furosemid 1–2 mg/kg
- korekce MAC: NaHCO3
- při tachyarytmiích: β–blokátory, dexamethason
- terapie hyperkalemie
- prevence: dantrolen 4 mg/kg p.o. 24 hod před výkonem ve 4 dílčích dávkách
Hypotermie[upravit | editovat zdroj]
Etiologie[upravit | editovat zdroj]
- intoxikace
- barbituráty
- fenothiaziny
- alkohol
- prochladnutí
- tonutí
- kožní léze
- popáleniny
- erytrodermie
- sepse (predikce vyšší mortality)
- kardiální insuficience
- metabolické příčiny
- hypoglykémie
- M.Addison
- hypotyreóza
- urémie
- cirhóza
- malnutrice
- CNS inzult
- léze mozku
- léze míchy
- léky indukované koma
- mentální anorexie
- familiární dysautonomie
Klinicky[upravit | editovat zdroj]
- tachykardie + zvýšené Cl → bradykardie
- prodloužení intervalu QT na EKG → fibrilace síní → komorová fibrilace při TT <30 °C
- tachypnoe → hypopnoe
- dezorientace, vymizení pupilárních reflexů
- zvýšená diuréza → oligoanurie + azotémie → akutní tubulární nekróza, MAC
- riziko DIC
Terapie[upravit | editovat zdroj]
- mírná hypotermie = TT 32–35 °C
- ohřívání o cca 1 °C/1 hod docílíme teplými dekami, sálavým teplem
- vhodný i.v. volum – tekutiny s teplotou 37–40 °C
- těžká hypotermie = TT <32 °C
- ohřátí pacienta → ohřáté infuzní roztoky 37–40 °C
- UPV ohřátým a zvlhčeným O2
- nazogastrická laváž žaludku a colon FR s T 38 °C
- ev. extrakorporální ohřátí krve
- terapie acidózy
- 0,1 x BE x kg t.h. → jen u těžkých poruch s pH <7,15; resp. HCO3 <8 mmol/l
- korigujeme na pH 7,2; resp. HCO3 15 mmol/l
- terapie DIC
- trombocytární náplav, fresh frozen plasma, AT III, fibrinogen, low dosis heparin
- terapie ASL/tubulární nekrózy
Při KPR musíme pacienta vždy současně zahřívat, neboť při TT <30 °C je samotná farmakoterapie prakticky neúčinná!
- monitoring: EKG, TK, diuréza, Astrup, mineralogram, glykemie, ev. CVP
Popáleninový úraz[upravit | editovat zdroj]
Etiologie[upravit | editovat zdroj]
- horká pára/tekutina
- kontakt s horkým tělesem
- plamen
- elektrický proud
- chemikálie
- nízké teploty
- ionizující záření
Klasifikace popálenin podle hloubky popálení[upravit | editovat zdroj]
- I.stupeň
- postižení epidermis, na kůži bolestivý erytém
- II.stupeň
- postižení epidermis + dermis
- IIa – puchýře + bolest + kapilární návrat
- IIb – stržené puchýře se sytě červenou spodinou + bez bolesti, chybí kapilární návrat
- postižení epidermis + dermis
- III.stupeň
- postižení epidermis + dermis + podkožního vaziva, kůže je bílá, tužší, zpočátku bolest
- IV.stupeň
- postižení svalů, šlach, kostí
- tkáně jsou tmavé a necitlivé
Klasifikace popálenin dle rozsahu a lokalizace[upravit | editovat zdroj]
- rozsah udáváme v % nebo cm2 podle Lund–Bowder tabulky
- orientačně platí: plocha dlaně pacienta = 1% tělesného povrchu
Definice závažného popálení[upravit | editovat zdroj]
- dle rozsahu
- děti <2 roky při rozsahu >5%
- děti 2–15 let při rozsahu >10%
- děti >15 let při rozsahu >20%
- dle lokalizace
- závažné je jakékoliv popálení obličeje, krku, rukou, nohou, povrchu kloubů, genitálu, perinea bez ohledu na rozsah/lokalitu
- další kritéria
- popáleniny způsobené el.proudem a chemikáliemi
- při podezření/potvrzení inhalace CO = kouře
- dítěte <2 roky je každé popálení "závažné"
- závažné popálení vyžaduje i.v. linku + hospitalizaci
Hloubka i rozsah popálenin se může během desítek minut až hodin výrazně zhoršit.
Inhalace kouře (CO)[upravit | editovat zdroj]
- jsou-li důkazy o inhalaci (oheň v uzavřeném prostoru, spálený nos i nosní dutiny, popáleniny tváře, zuhelnatělé rty,krvavá sekrece z DC, edém zadního faryngu), intubujeme
- podáváme 100% zvlhčený a temperovaný O2 (urychluje odbourávání CO)
- nutné vyšetření karboxyhemoglobinu, protože pulzní oxymetrie je nespolehlivá (pulzní oxymetr ignoruje patologické molekuly Hb a snímá pouze oxyHb → falešně "dobré" hodnoty saturace)
Patofyziologie popáleninového traumatu[upravit | editovat zdroj]
- zvýšená permeabilita cév → edém → hypoxie
- hypermetabolismus → zvýšené nároky na potřebu O2 → hypoxie
- selhání mikrocirkulace → vazodilatace x vazokonstrikce → hypoxie
- hyperkoagulabilita → mikrotrombóza → hypoxie
- hypoxie → buněčné poškození → MOF (= multiple organs failure)
Timing popáleninového úrazu[upravit | editovat zdroj]
- zajištění:
- centrální žilní katetr, arteriální katetr, močový katetr, nasogastrická sonda
- EKG
- SaO2
- CVP
- TT
- diuréza
- vnitřní prostředí
- dle stavu intubace/UPV
- Emergency period = popáleninový šok
- dominuje hypovolemie a zvýšená aktivita sympatiku (α receptory) = low flow phase
- periferní vazokonstrikce → hypertenze (proto jsou kontraindikovány adrenalin, noradrenalin)
- vznik lokálního edému → ischemizace na končetinách
- dušení → nutné uvolňující nářezy až na fascii
- generalizovaný edém → únik tekutin do třetího prostoru
- Acute period
- dominuje vysoká aktivita sympatiku (β receptory) = flow phase
- dominuje katabolismus → často hyperglykemie bez odpovědi na inzulin
- nutná perfektní a adekvátní parenterální výživa
- zvýšené riziko infekce
- Rekonstrukční období a rehabilitace
- plasticko–chirurgické řešení
- metody péče:
- otevřená x polootevřená x zavřená
- nekrektomie x transplantace
Terapie popáleninového úrazu[upravit | editovat zdroj]
Drobné popáleniny[upravit | editovat zdroj]
- ambulantní terapie
- za sterilních podmínek chlazení, dexpanthenol
- perforovat puchýře a použít je jako provizorní biologický kryt
- zabránit vysušování spodiny – mastný tyl, obklady s furantoinem, chloraminem
Závažné popáleniny[upravit | editovat zdroj]
- Přednemocniční fáze
- zamezit dalšímu termickému působení:
- uhasit/svléknout oděv, zamezit dalšímu působení el.proudu/chemikálií
- okamžité chlazení studenou vodou
- provedení do 30 min od termického úrazu snižuje rozsah popálení
- chladíme ruce, nohy, obličej
- NE celé končetiny – chlazená plocha nesmí být >5% tělesného povrchu, jinak hrozí riziko prohloubení popáleninového šoku
- analgosedace i.v.: petidin 0,5 mg/kg + ketamin 1 mg/kg + midazolam 0,2–0,3 mg/kg
- volumexpanze: 1/1 Hartmann sol. 20–40 ml/kg
- zamezit dalšímu termickému působení:
- Nemocniční péče
- tekutiny/elektrolyty
- potřeba tekutin během prvních 24 hodin: počítáme 2–3 ml/kg/% popáleného tělesného povrchu + fyziologickou potřebu (např. dle Holiday–Segar vzorce)
- strategie: 50% tekutin podáváme v prvních 8 hodinách a to pouze krystaloidy
- dalších 50% tekutin v následujících 16 hodinách, poměr koloidy/krystaloidy = 1 : 2
- potřeba Na v prvních 24 hodinách v mmol:
- 0,5–0,75 mmol/kg/% popáleného tělesného povrchu + fyziologická potřeba Na (3 mmol/kg/24 hod)
- potřeba tekutin během druhých 24 hodin
- počítáme 1,5 ml/kg/ % popáleného tělesného povrchu + fyziologickou potřebu
- od 2.dne můžeme tekutiny podávat rovnoměrně během celého dne
- tekutiny/elektrolyty
Uvedené vzorce je třeba chápat limitovaně, přesnou bilanci tekutin určujeme podle diurézy a hodnot CVP.
- dopamin + dobutamin: při nestabilním oběhu
- důsledná kontinuální analgosedace: např. fentanyl 5–10 μg/kg/hod
- α–blokátory (droperidol, chlorpromazin): při extrémní periferní vazokonstrikci
- α–blokátory jsou kontraindikovány bez patřičné infuzní terapie
- methylprednisolon 30 mg/kg v jedné dávce co nejdříve po úrazu
- profylaxe stresových vředů: H2 blokátory, sukralfát
- profylaxe tetanu: tetanový toxoid
- ATB profylaxe
- doplňková terapie:
- 10% Calcium gluconicum 1 ml/kg/24 hod á 6 hod. i.v.
- 10% Magnesium sulfuricum 0,5 ml/kg/24 hod. á 6 hod i.v.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Zdroj[upravit | editovat zdroj]
- HAVRÁNEK, Jiří: Termické úrazy.