Terapie záchvatu asthma bronchiale/PGS (VPL)
Z WikiSkript
Tento článek je určen pro postgraduální studium Všeobecného praktického lékařství | ||||
Článek je součástí vypracovávaných atestačních otázek, | ||||
jejichž seznam můžete najít na portálu Všeobecného praktického lékařství. | ||||
Exacerbace záchvatu astma bronchiale[upravit | editovat zdroj]
Exacerbace astmatu (= astmatické záchvaty):
- jsou to stavy:
- progresivního zhoršení dušnosti, kašle, pískotů, tísně na hrudi nebo
- kombinace těchto příznaků.
Variabilita[upravit | editovat zdroj]
Astma bronchiale:
- velmi variabilní nemoc - interindividuálně, v čase intraindividuální.
- prakticky každý astmatik prodělal někdy akutní exacerbaci - někdy jako první projev (paradoxně na nemoc (dosud nepoznanou) včas upozorní).
Mnoho podob:
- od lehké,
- po těžký život ohrožující stav:
- těžká nutí nemocného vyhledat urgentní lékařskou péči, ev. je potřeba hospitalizace, systémově kortikoidy.
Nástup exacerbace[upravit | editovat zdroj]
- pozvolný (progreduje několika hodin/dnů) nebo
- dramaticky náhle (minuty), jako některé téměř smrtelné varianty.
Exacerbaci charakterizuje:
- snížení výdechového průtoku a zhoršení obstrukce,
- lze změřit zhoršení plicní funkce - PEF nebo FEV1
- spolehlivější ukazatel st. omezení průtoku vzduchu, než tíže příznaků,
- st. obtíží = citlivější míra začátku exacerbace (zhoršování příznaků předchází pokles PEF),
- malá část pacientů příznaky špatně vnímá - může mít významný pokles plicní funkce bez výrazné změny příznaků (zvl. pacientů s tzv. smrtelným astmatem, pravděpodobněji u mužů).
- lze změřit zhoršení plicní funkce - PEF nebo FEV1
Příčiny exacerbací[upravit | editovat zdroj]
Akutní exacerbace jsou obvykle:
- následkem expozice spouštěčům, nejč. virové infekci/alergenu,
- s prolongovanějším průběhem zhoršování - mohou být důsledkem selhání dlouhodobé terapie.
Morbidita a mortalita[upravit | editovat zdroj]
- nejč. se druží s:
- neschopností stanovit tíži exacerbace,
- neadekvátním řešením jejího počátku,
- její nedostatečnou terapií.
Zvolení a zahájení terapie exacerbace[upravit | editovat zdroj]
Terapie exacerbace závisí na:
- pacientovi,
- zkušenostech zdravotníka,
- nejúčinnějších terapeutických postupech pro tohoto pacienta,
- dostupnosti léků a zařízení akutní péče.
Exacerbaci je nutno:
- včas rozpoznat,
- správně určit tíži,
- včas zahájit efektivní terapii,
- monitorovat odpověď na iniciální léčbu astmatického záchvatu.
Zároveň průběžně zvažovat:
- kdo a kde léčbu povede,
- zda léčbu zvládneme v domácím prostředí/ambulanci,
- zda hospitalizovat.
Při vysokém riziku úmrtí na astma zajistíme:
- okamžitou odbornou péči,
- důkladnou monitoraci.
Toto vyžadují pacienti:
- po téměř smrtelném záchvatu astmatu,
- po akutní hospitalizaci v loňském roce pro akutní astmatický záchvat
- intubovaní pro astma,
- užívají aktuálně/nedávno p.o. kortikoidy,
- nadměrně závislí na inhalačních β2-agonistech s rychlým nástupem účinku (>1 inhalátor salbutamolu/ekvivalentu),
- s psychiatrickým onem./psychosociálními problémy,
- popírající astma (/závažnost) nebo tak činí jejich rodina,
- pacienti nedodržují plán dlouhodobé terapie astma bronchiale.
Doma zvládne (edukovaný pacient):
- lehké exacerbace s dobrou odpovědí na počáteční terapii...
Vyhledat lékařskou pomoc - ihned - pokud je těžký záchvat:
- nemocný dušný v klidu,
- předkloněn,
- nemluví ve větách, jen ve slovech (kojenci přestávají jíst),
- neklidný, zmatený nebo malátný,
- s bradykardií/dechovou frekvencí > 30 dechů/min,
- pískoty hlasité/vymizelé,
- puls > 120/min (kojenců 160/min.),
- PEF po počáteční léčbě < 60% NH nebo ONH,
- pacient je celkově vyčerpaný.
Vyhledat lékařskou pomoc nutno pokud:
- odpověď na počáteční bronchodilatační léčbu není rychlá a nepřetrvá aspoň 3 hod.
nebo
- není zlepšení během 2–6 hodin po zahájení terapie p.o. kortikoidy
nebo
- nastává další zhoršení.
Vlastní léčba[upravit | editovat zdroj]
Exacerbace astma bronchiale - vyžaduje okamžitě léčbu.
Na všech úrovních péče jsou nezbytní:
- inhalační β2-agonisté s rychlým nástupem účinku v dostatečných dávkách:
- během 1.hodiny: 2–4 dávky každých 20 minut.
- po 1.hodině: dle tíže exacerbace.
- lehké exacerbace - odpověď při podávání 2–4 dávek každé 3–4 hodiny,
- středně těžké exacerbace - odpověď až při 6–10 dávkách po 1–2 hodinách.
- těžkých exacerbací - až 10 vdechů (nejlépe přes inhalační nástavec) či plné dávky z nebulizátoru, ev. v intervalech < 1 hodina.
- Bronchodilatační léčba - standardním aerosolovým dávkovačem (MDI), nejlépe přes inhalační nástavec, zlepší plicní funkci min. jako stejná dávka aplikovaná nebulizárorem.
- Žádné další léky nejsou třeba, pokud rychle působící inhalační beta2-agonisté vedou ke kompletní odpovědi, kdy se PEF vrátí k > 80% NH nebo ONH) a zlepšení trvá aspoň 3–4 hodiny.
- nově lépe podávat salbutamol v izotonickém roztoku MgSO4 než ve FR.
- kombinace inhalačního /nebulizovaného β2-agonisty s anticholinergikem (iprapropium bromid) může lépe bronchodilatovat než samotné jednotlivé léky.
- nemáme-li inhalační léky, lze podat bronchodilatancia p.o.
- Perorální kortikoidy
- časně ve středně těžké /těžké exacerbaci (0,5–1mg/kg prednisolonu(ekvivalentu)/24 hod.) podat k urychlení zlepšení všech exacerbací, vyjma nejlehčích.
- vodítkem podání p.o. kortikoidů:
- odpověď na inhalaci β2-agonistů s rychlým nástupem účinku není po 1 hod. rychlá/trvalá (např. PEF
není > 80% NH nebo ONH).
- při vyzvracení perorální dávky krátce po podání - její podání zopakovat.
- i.v. podání - pokud je žádoucí i.v. přístup, nebo pravděpodobně zhoršená absorpce z GIT,
- i.m. vhodná u propuštěných z oddělení akutní medicíny, zejména pokud v léčbě špatně spolupracuje.
- klinické zlepšení po podání systémových kortikoidů čekáme nejdříve za 4 hod.
- Theofyliny (= methylxantiny)
- nevhodné jako přídatná th. k vysokodávkovaným inhalačním β2-agonistům.
- lze, pokud nejsou inhalační β2-agonisté k dispozici.
- pokud užívá theofyliny dlouhodobě, máme před podáním theofylinů s krátkodobým účinkem změřit jejich koncentraci v séru.
- podávání kyslíku:
- ve zdravotnických zařízeních indikováno při hypoxii,
- nosními kanylami („kyslíkové brýle“), maskou, malým dětem lze v kyslíkovém stanu,
- SatO2 arteriální krve byla >/= 92% (dětí 95%) - pečlivě monitorovat (pulzní oxymetrie) zvl. dětí (měření plicní funkce obvykle obtížné a saturace < 92% je dobrým ukazatelem potřeby hospitalizace - nelze-li měřit saturace u dětí, kyslík podávat vždy).
- do tryskových nebulizátorů k nebulizaci bronchodilatancií kyslík místo vzduchu,
- vyšetření krevních plynů z arteriální krve - u pacientů s poč. hodnotami PEF 30–50% NH a těm, co se nezlepšili po počáteční léčbě.
- ponechat vdechovat kyslík i při odběru vzorku krve.
- PaO2 < 8 kPa (60mm hg) a normální/zvýšené PaCO2 (zvl. > 6 kPa – 45mm Hg) pro hrozící/rozvinutou respirační insuficienci.
- doporučena stabilizace na lůžku s možností monitorování,
- při nezlepšení přeložení na JIP.
Nevhodné k terapii astmatu[upravit | editovat zdroj]
- Adrenalin není indikován k léčbě exacerbace astmatu, ale k zvládání anafylaxe/angioedém.
- Nejsou vhodná
- sedativa, mukolytika, ATB,
- ani hydratace velkými objemy u dospělých/větších dětí. (Malým dětem/kojencům musíme podávat dostatečně tekutin.)
- Dechová RHB či fyzioterapie je nevhodná k léčbě akutní exacerbace - je možné zhoršení dyskomfortu pacientů.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Na portálu VPL:
Ve Wikiskriptech:
Kazuistika:
Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]
- Doporučený postup pro PL 2022 SPOLEČNOST VŠEOBECNÉHO LÉKAŘSTVÍ ČLS JEP
- Akutní astma MUDr. Hana Janíčková, 2001
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- SALAJKA, František. Asthma bronchiale : Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře [online] . 1. vydání. Praha : Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2008. Dostupné také z <https://www.svl.cz/default.aspx/cz/spol/svl/default/menu/doporucenepostu/doporucenepostu5>. ISBN 978-80-86998-26-8.
- SALAJKA, F, S KONŠTACKÝ a V KAŠÁK. Asthma bronchiale : Doporučený diagnostický a léčebný postup pro praktické lékaře. 1. vydání. Praha : Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2005.
- SALAJKA, F, V KAŠÁK a P POHUNEK. Diagnostika, léčba a prevence průduškového astmatu v České republice : Uvedení globální strategie do praxe. 1. vydání. Praha : Jalna, 2008.