Rychle progredující glomerulonefritida

Označujeme tak glomerulonefritidy, které rychle progredují do renální insuficience, a to v průběhu týdnů až dnů. U dětí jsou extrémně vzácné, většina pacientů patří k adolescentům.

Etiopatogeneze[upravit | editovat zdroj]

Histologie u ANCA pozitivní glomerulonefritidy.

Etiologicky může být RPGN primární, tj.bez přítomnosti jiné renální nebo systémové nemoci nebo sekundární, tj.v průběhu jiných primárních glomerulopatií nebo systémové nemoci.

Podle mechanismu vzniku rozlišujeme 3 typy RPGN

Typ I = antirenální, s přítomností protilátek proti GBM;
- protilátky rychle destruují stěnu kapilár glomerulu;
- v patogeneze se významně zúčastňují i genetické faktory a etiologičtí činitelé vyvolají RPGN jen u predisponovaných jedinců.
Typ II = imunokomplexový, s vysokou koncentrací imunokomplexů;
- imunokomplexová etiopatogeneze je nejčastější.
Typ III = pauciimunní, nedá se jednoznačně prokázat aktivace imunitních mechanismů;
- jde vlastně o obraz renální vaskulitidy, kdy v ledvinách nezjistíme žádná imunitní depozita.

Podle přítomnosti autoprotilátek a imunoflorescenčního nálezu v bioptickém materiálu

Typ I = ANCA asociovanou renální vaskulitídu
- nález protilátek proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů při negativitě či jen slabé pozitivitě imunoflorescenčního nálezu (pauciimunitní GN)
Typ II = GN s pozitivním nálezem protilátek proti GBM – anti GBM nefritida
- Goodpastureův syndrom – lineární imunofluorescence způsobená vazbou protilátek na GBM
Typ III = Imunokomplexová RPGN
- IgA nefropatie – s typicky granulární imunoflorescencí

Patologická anatomie[upravit | editovat zdroj]

Všechny 3 mechanismy vedou k jediné morfologické formě – extrakapilární proliferativní GN, i když se navzájem liší imunofluorescenčním obrazem. Při extrakapilární GN dochází k vyplnění Bowmannova prostoru proliferujícími epitelovými buňkami (podocyty a buňkami Bowmannova pouzdra). V oblasti proliferace se vždy prokáže fibrin, který dokazuje lokální aktivaci hemokoagulačních mechanismů.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Od začátku charakteristický svým těžkým průběhem;
u části nemocných předchází 4–6 týdnů chřipce podobné onemocnění;
vlastní nemoc začíná náhle jako akutní nefritický syndrom s makroskopickou hematurií, oligoanurií a hypertenzí;
systémové příznaky (artralgie, Raynaudův fenomén, purpura) jsou u dětí vzácnější.

Laboratoř[upravit | editovat zdroj]

Změny v KO – anémie s nálezem schistocytů, mírné projevy hemolýzy, trombocytopenie;
změny v elektroforese sérových bílkovin – hypergamaglobulinemie, zvýšení alfa-2-globulinů a beta-globulinů;
obraz renální insuficience – pokles GF, zvýšení urey, kreatininu, fosforu a kalia, hyponatremie, oligurie;
močový nález – erytrocyturie, erytrocytární válce, proteinurie (ev.až nefrotického charakteru);
metabolická acidóza.
Specifické nálezy:
- pro typ I je charakteristická pozitivita protilátek proti GBM;
- pro typ II vysoká hladina cirkulujících imunokomplexů, pokles C3 a C4 složky komplementu, zvýšená koncentrace kryoglobulinů;
- u typu III můžeme prokázat protilátky proti cytoplasmě neutrofilních leukocytů ANCA.

c-ANCA jsou protilátky namířené proti proteináze-3 v cytoplasmě neutrofilů (nacházíme je u Wegenerovy granulomatózy);
p-ANCA jsou protilátky proti myeloperoxidáze (nacházíme je u mikroskopické polyangiitidy).

Diagnosa[upravit | editovat zdroj]

Opírá se o nález akutního nefritického syndromu a renální insuficience. Nezbytné je provedení renální biopsie s nálezem extrakapilární glomerulonefritidy a příslušný imunofluorescenční nález. Typická je lineární imunofluorescence GBM v IgG.

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Pulsy methylprednisolonu 10–30 mg/kg, max. 1 g/d i.v. v krátkých infúzích, následně terapie prednisonem 1–2 mg/kg;
imunosupresiva: cyklofosfamid 2–3 mg/kg/d, chlorambucil 0,15 mg/kg/d nebo cyklosporin A 5–5,5 mg/kg/d;
plazmaferéza;
- je dnes therapy of choice;
- odstraňuje ze séra protilátky anti-GBM, vysoké koncentrace imunokomplexů, komplement, koagulační faktory a trombocyty;
antikoagulancia: heparin;
antiagregancia: dipyridamol, tiklopidin;
transplantace Tx ledvin
- po Tx ledvin recidivuje typ I ve štěpu s frekvencí 10–30 % – Tx se doporučuje až po víceměsíční imunosupresivní a hemodialyzační léčbě s vymizením protilátek anti-GBM.

Prognóza[upravit | editovat zdroj]

Prognóza RPGN je velmi závažná.

Goodpasture syndrom[upravit | editovat zdroj]

Histologie u anti-GBM glomerulonefritidy.

Podrobnější informace naleznete na stránce Goodpastureův syndrom.

Protilátky se váží nejen na bazální membránu glomerulárních kapilár, ale i na bazální membrány plicních kapilár. Při vzniku se předpokládá i účast celkových toxických faktorů (zejména nikotinismus) na geneticky determinovaném terénu. Laboratorní nálezy a diagnosa je identická s I. typem RPGN, tj. typ antirenální, s přítomností protilátek proti GBM. Cirukující protilátky IgG anti-GBM lze prokázat a titr je ukazatelem závažnosti nefritidy.

Klinika[upravit | editovat zdroj]

Charakteristická je hematurie, hemoptýza, kašel, dušnost a rychlý rozvoj renální insuficience. Velmi rychle směruje do terminálního selhání ledvin. Plicní příznaky obvykle předchází renálnímu poškození. Krvácení do plic, hemoptýza a dušnost. Krvácení do alveolů se projeví na RTG snímku plic ve formě difuzních obláčkových stínů, lokalizovaných bilaterálně a splývajících v hilech. Pacient má restrikční poruchu ventilace. Ve sputu prokazujeme siderofágy a nemoc často vyústí do obrazu idiopatické plicní hemosiderózy. Renální léze charakterizují mikroskopická hematurie, malá proteinurie s rychlou progresí do renálního selhání. Oligourie.

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Největší uplatnění má plazmafaréza s odstránením IgG anti-GBM protilátek a zastavit poškozování cílových orgánů. Léčebný protokol zahrnuje léčbu kortikosteroidy, cyklofosfamidem po dobu alespoň 3 měsíců.