Rehabilitační ošetřovatelství/SŠ (sestra)
Tento článek je určen pro studenty středních a vyšších odborných škol oboru všeobecné ošetřovatelství | ||||
Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci. | ||||
Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi. | ||||
Rehabilitační ošetřovatelství je součástí běžné ošetřovatelské péče o P/K (Pacienta/Klienta). Tento pojem zahrnuje způsob péče, kdy používáme naučené pohybové vzorce P/K, zachováváme tím rozsah pohybu, obnovujeme funkci a posilujeme jejich užívání. Cílem je tedy zamezit vzniku sekundárních změn a komplikací plynoucích z imobility – Imobilizační syndrom.
Testování v rehabilitačním ošetřovatelství[upravit | editovat zdroj]
Základním ukazatelem stavu jsou fyziologické funkce.
Hodnocení soběstačnosti[upravit | editovat zdroj]
Gordonové test[upravit | editovat zdroj]
Gordonové test hodnotí:
- celkovou pohyblivost,
- schopnost najíst se,
- schopnost umýt se,
- schopnost vykoupat se,
- schopnost obléci se,
- schopnost dojít si na toaletu,
- schopnost pohybovat se na lůžku,
- schopnost udržovat domácnost,
- schopnost nakoupit si,
- schopnost uvařit si.
- Činnosti hodnotíme body 1–5
- 5 bodů: Nezávislý, soběstačný nemocný.
- 4 body: Potřebuje minimální pomoc, používá sám zařízení, sám zvládá 75 % denních činností.
- 3 body: Potřebuje menší pomoc, dohled, radu. Sám zvládá 50 % denních činností.
- 2 body: Potřebuje velkou pomoc (od druhé osoby nebo od přístroje), sám zvládne méně než 25 % denních činností.
- 1 bod: Zcela závislý na pomoci druhých, potřebuje úplný dohled. Absolutní deficit sebepéče, žádná aktivní účast. Potřebuje úplnou pomoc nebo je neschopen pomáhat.
- Činnosti hodnotíme body 1–5
Barthelové test[upravit | editovat zdroj]
Barthelové test | ||||
---|---|---|---|---|
Činnost | Provedení činnosti | Bodové skóre | Hodnocení při přijetí | Při propuštění |
1. najedení, napití | samostatně bez pomoci | 10 | ||
s pomocí | 5 | |||
neprovede | 0 | |||
2. oblékání | samostatně bez pomoci | 10 | ||
s pomocí | 5 | |||
neprovede | 0 | |||
3. koupání | samostatně bez pomoci | 10 | ||
s pomocí | 5 | |||
neprovede | 0 | |||
4. osobní hygiena | samostatně bez pomoci | 10 | ||
s pomocí | 5 | |||
neprovede | 0 | |||
5. kontinence moči | samostatně bez pomoci | 10 | ||
s pomocí | 5 | |||
neprovede | 0 | |||
6. kontinence stolice | samostatně bez pomoci | 10 | ||
s pomocí | 5 | |||
neprovede | 0 | |||
7. použití WC | samostatně bez pomoci | 10 | ||
s pomocí | 5 | |||
neprovede | 0 | |||
8. přesun na lůžko – židli | samostatně bez pomoci | 10 | ||
s pomocí | 5 | |||
neprovede | 0 | |||
9. chůze po rovině | samostatně bez pomoci | 10 | ||
s pomocí | 5 | |||
neprovede | 0 | |||
10. chůze po schodech | samostatně bez pomoci | 10 | ||
s pomocí | 5 | |||
neprovede | 0 | |||
Celkové hodnocení |
Hodnocení stupně závislosti v základních všedních činnostech.
- 0–40 bodů = vysoký stupeň závislosti
- 41–60 bodů = střední stupeň závislosti
- 61–95 bodů = lehký stupeň závislosti
- 96–100 bodů = nezávislý
- Modifikace testu
Modifikace testu Barthelové | |||||
---|---|---|---|---|---|
Činnosti | Neschopen vykonat úkol | Pokusí se o úkol, ale nesvede jej | Potřebuje omezenou pomoc | Potřebuje minimální pomoc | Úplně nezávislý |
Osobní hygiena | 0 | 1 | 3 | 4 | 5 |
Sám se vykoupe | 0 | 1 | 3 | 4 | 5 |
Jídlo | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
Toaleta | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
Chůze po schodech | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
Oblékání | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
Kontrola stolice | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
Kontrola močení | 0 | 2 | 5 | 8 | 10 |
Chůze | 0 | 3 | 8 | 12 | 15 |
Vozík (hodnotí se pokud se P/K učí ovládat vozík) | 0 | 1 | 3 | 4 | 5 |
Přesun vozík/lůžko | 3 | 8 | 12 | 15 | |
Celkem | 0 | 100 |
Hodnocení dle Nortonové[upravit | editovat zdroj]
Fyzická kondice (všeobecně) | Duševní aktivita | Aktivita | Mobilita | Inkontinence | |||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Dobrá | 4 | Bdělost | 4 | Chůze | 4 | Plná | 4 | Není | 4 |
Uspokojivá | 3 | Apatie | 3 | Chůze s pomocí | 3 | Mírně omezena | 3 | Příležitostní | 3 |
Slabá | 2 | Zmatenost | 2 | Omezená na židli | 2 | Velmi omezena | 2 | Pouze moč | 2 |
Velmi špatná | 1 | Sopor a horší | 1 | Ležící | 1 | Imobilita | 1 | Moč i stolice | 1 |
Test funkční soběstačnosti = ADL[upravit | editovat zdroj]
V tomto testu hodnotíme pohybovou dovednost a psychické funkce.
- Bodování dle následujících parametrů:
- 7 b = opakovaně plná soběstačnost,
- 6 b = částečná soběstačnost s pomůckou,
- 5b = potřebný dohled,
- 4 b = minimální pomoc (75 % činnosti),
- 3 b = Střední pomoc (50 % činnosti),
- 2 b = výrazná pomoc (pouze 25 % činnosti),
- 1 b = plná pomoc.
Test funkční soběstačnosti = ADL | ||
---|---|---|
Oblast | Body | |
Osobní péče | Jídlo | |
Péče o zevnějšek | ||
Koupání | ||
Oblékání HK, trup | ||
Oblékání DK | ||
Intimní hg. | ||
Kontinence | Močový měchýř | |
Konečník | ||
Přesuny | Lůžko, židle, vozík | |
WC | ||
Vana, sprcha | ||
Lokomoce | Chůze – vozík – obojí | |
Schody | ||
Komunikace | Chápání audio – video – obojí | |
Vyjadřování verbální – neverbální – obojí | ||
Sociální aspekty | Sociální kontakt | |
Řešení problémů | ||
Paměť | ||
Celkové skóre |
Test instrumentálních všedních činností[upravit | editovat zdroj]
Hodnocení:
- < 40 b závislý P/K;
- 45–75 bodů částečně závislý P/K;
- > 80 bodů nezávislý P/K.
Činnost | Hodnocení | Body |
---|---|---|
telefonování | vyhledá a sám vytočí číslo | 10 |
odpoví na zavolání | 5 | |
nezvládne | 0 | |
cestování | cestuje sám | 10 |
cestuje pouze s doprovodem | 5 | |
speciální pomoc | 0 | |
nakupování | nakupuje sám | 10 |
nakupuje s doprovodem | 5 | |
neschopen nakoupit | 0 | |
vaření | uvaří sám | 10 |
ohřeje si jídlo | 5 | |
jídlo připravováno druhou osobou | 0 | |
domácí práce | udržuje domácnost | 10 |
provádí pouze lehké práce, neudrží čistotu | 5 | |
neschopen | 0 | |
práce kolem domu | provádí sám a pravidelně | 10 |
pod dohledem | 5 | |
neprovede | 0 | |
užívání léků | samostatný | 10 |
musí být připraveny | 5 | |
podávány druhou osobou | 0 | |
finance | spravuje sám | 10 |
zvládá pouze drobné výdaje | 5 | |
neschopen | 0 | |
Celkem |
Katzův test činností[upravit | editovat zdroj]
- 1. část
A | Nezávislý při jídle, schopný přesunu, jít na toaletu, obléknout se a vykoupat se. |
---|---|
B | Nezávislý ve všech činnostech mimo jedné. |
C | Nezávislý mimo koupání a jedné další oblasti. |
D | Závislý při koupání, oblékání a jedné další oblasti. |
E | Závislý při koupání, oblékání, schopnosti jít na toaletu a jedné další oblasti. |
F | Závislý při koupání, oblékání, schopnosti jít na toaletu, přesunu z místa na místo a jedné další oblasti. |
G | Závislý ve všech oblastech. |
Jiné | Závislý ve dvou oblastech, které nejsou klasifikované v předešlých bodech. |
- 2. část
Funkce | Nezávislost | Závislost |
---|---|---|
Koupání | Pomoc pouze při mytí jedné části těla nebo se zcela vykoupe sám. | Pomoc při mytí dvou a více částí, pomoc při vstupu – výstupu do – z vany, nemůže se koupat sám. |
Oblékání | Vezme si oblečení ze skříně či zásuvky, oblékne se, zvládne zapnout pásek, knoflíky apod., nevyžaduje šněrování bot. | Neoblékne se sám, zůstane částečně neoblečen. |
Toaleta | Jde na toaletu, použije ji, svlékne se a zase oblékne, upraví se, očistí se/zvládne sám dát si podložní mísu, močovou lahev do lůžka na noc. | Používá podložní mísu, močovou lahev, pomoc při použití toalety. |
Přesun | Dostává se sám na lůžko i z něj, přesune se na vozík. | Pomoc při pohybu a i do lůžka, vozík, nezvládá přesuny. |
Kontinence | Plně kontinentní. | Inkontinence, kontrola vyprazdňování pomocí katétrů. |
Příjem potravy | Jí s talíře nebo misky, možno nakrájet maso, namazat pečivo. | Potřebuje pomoc, nenají se sám/příjem umělé výživy (i.v., DS, ŽS, PEG). |
Test aktivit[upravit | editovat zdroj]
S maximálním počtem bodů 92.
Mentální schopnosti | ||
---|---|---|
1. Stupeň vědomí | Zcela probuzen | 8 |
Somnolentní | 6 | |
Prekomatózní | 4 | |
Kóma | 1 | |
2. Orientace v čase, prostoru, osobě | Orient. Ve všech třech dimenzích | 6 |
Orient. ve dvou dimenzích | 4 | |
Orien. V jedné dimenzi | 3 | |
Desorientace | 1 | |
3. Schopnost verbální komunikace | Normální slovní komunikace | 12 |
Lehké obtíže při komunikaci | 8 | |
Těžké obtíže při komunikaci | 4 | |
Verbálně nelze komunikovat | 1 | |
4. Psychické aktivity | Iniciativní, žádá informace | 6 |
Někdy iniciativní, hovoří s lidmi ve svém okolí | 4 | |
Není iniciativní, apatie | 3 | |
Nelze pozorovat psychickou aktivitu | 1 | |
Motorické aktivity | ||
1. Pravá paže | Normální – skoro normální aktivita | 4 |
Aktivita s funkční hodnotou | 3 | |
Aktivita bez funkční hodnoty | 2 | |
Žádná aktivita | 0 | |
2. Pravá ruka | Normální – téměř normální aktivita, nezávislý úchop, pohyb jednotlivými prsty | 4 |
Jednotný funkční úchop | 3 | |
Aktivita bez funkční hodnoty | 2 | |
Žádná aktivita | 1 | |
3. Pravá dolní končetina | Normální – skoro normální aktivita | 4 |
Aktivita s funkční hodnotou | 3 | |
Aktivita bez funkční hodnoty | 2 | |
Žádná aktivita | 0 | |
4. Levá paže | Normální – skoro normální aktivita | 4 |
Aktivita s funkční hodnotou | 3 | |
Aktivita bez funkční hodnoty | 2 | |
Žádná aktivita | 0 | |
5. Levá ruka | Normální – téměř normální aktivita, nezávislý úchop, pohyb jednotlivými prsty | 4 |
Jednotný funkční úchop | 3 | |
Aktivita bez funkční hodnoty | 2 | |
Žádná aktivita | 1 | |
6. Levá dolní končetina | Normální – skoro normální aktivita | 4 |
Aktivita s funkční hodnotou | 3 | |
Aktivita bez funkční hodnoty | 2 | |
Žádná aktivita | 0 | |
Každodenní činnosti | ||
1. Chůze | Schopen chůze | 6 |
Chůze s oporou – doprovodem, samostatný pohyb na vozíku | 4 | |
Upoután na vozík, schopen stát s oporou | 3 | |
Upoután na lůžko, vozík, neschopen vstát | 1 | |
2. Osobní hygiena | Hg. péči zcela provádí sám | 6 |
Potřebuje pomoc při toaletě dolní části | 4 | |
Pomoc při toaletě horní i dolní části těla, ale pomáhá | 3 | |
Nepomáhá při hg. péči | 1 | |
3. Oblékání | Oblékne se sám | 6 |
Obléká se sám, ale potřebuje drobnou pomoc (obléct ponožky apod.) | 4 | |
Pomáhá s drobnými úkony při oblékání | 3 | |
Neoblékne se sám, musí ho někdo obléci | 1 | |
4. Jídlo | Nají se zcela sám | 6 |
Nají se s částečnou pomocí | 4 | |
Musí být krmen | 3 | |
Výživa sondou či parenterálně | 1 | |
5. Vyprazdňování – funkce močového měchýře | Kontinentní | 6 |
Občas se pomočí | 4 | |
Urinal, pomoc při toaletě, podložní mísa do lůžka | 3 | |
Zavedený močový katetr | 1 | |
6. Vyprazdňování – funkce střev | Kontinentní | 6 |
Občas se pokálí | 4 | |
Kolostomie, pomoc při toaletě, podložní mísa do lůžka | 3 | |
Inkontinentní | 1 |
Testování kognitivních funkcí[upravit | editovat zdroj]
Neuro-behaviorální projevy[upravit | editovat zdroj]
Posouzení změn chování vlivem poškození CNS.
Hodnocení 1–7 bodů | |
---|---|
Nepozornost | |
Tělesné projevy | |
Desorientace | |
Úzkost | |
Porucha vyjadřování | |
Citová odtažitost | |
Koncepční dezorganizace | |
Nedostatečné zábrany | |
Pocit viny | |
Porucha paměti | |
Agitovanost | |
Nepřesný náhled | |
Depresivní nálada | |
Nepřátelský – nespolupracuje | |
Pokles motivace | |
Podezřívavost | |
Únava | |
Halucinace | |
Motorická pomalost | |
Obsahově atypické myšlení | |
Hrubé jednání | |
Podrážděnost | |
Chabé plánování | |
Labilní nálady | |
Napětí | |
Neporozumění | |
Porucha artikulace řeči | |
Celkem |
MMSE[upravit | editovat zdroj]
Položka | Skóre | |
---|---|---|
1. Orientace | Jaký je rok/období/měsíc/den v týdnu/datum? | 0–5 b |
Kde nyní jste? Země/oblast/město/ulice/podlaží v budově | 0–5 b | |
2. Opakování a paměť | Opakování tří slov označujících předměty, počet zopakovaných předmětů = body (3 předměty) | 0–3 b |
3. Pozornost a počítání | P/K odečítá 7 od čísla 100, ukončuje se po 5 odpovědích (1b = 1 správná odpověď) | 0–5 b |
4. krátkodobá paměť | P/K má jmenovat 3 předměty z položky 2 (každý předmět 1b) | 0–3 b |
5. Poznání předmětů | P/K má pojmenovat 2 předměty (hodinky/tužku) | 0–2 b |
6. Opakování | P/K má opakovat větu | 0–1 b |
7. Třístupňový pokyn | P/K má dle pokynů provést úkol v pořadí řečeno zdravotníkem Např. Vezměte papír do ruky, přeložte ho na půl a položte ho na stůl (každá fáze 1 b) |
0–3 b |
8. Reakce na psaný pokyn | P/K má provést úkol napsaný na lístečku. Přečte ho a provede. | 0–1 b |
9. Psaní | P/K má napsat větu, aby v ní byl podnět i přísudek, smysluplná věta, tolerance gramatických chyb. | 0–1 b |
10. Malování dle předlohy | P/K má dle předlohy nakreslit 2pětiúhelníky, které se protínají |
- Hodnocení
- < 10 bodů těžká kognitivní porucha;
- 11–20 bodů středně těžká kognitivní porucha;
- 21–23 bodů lehká kognitivní porucha;
- více jak 24 bodů norma.
Test kreslení hodin[upravit | editovat zdroj]
P/K je předložena čistá kružnice představující hodiny. P/K je vyzván aby dopsal/domaloval čísla a hodinové ručičky. Hodnotí se způsob dodělání.
Blesedova škála demence[upravit | editovat zdroj]
V Tomto testu hodnotíme schopnost P/K vykonávat běžné činnosti (ADL/IADL), paměť a orientaci.
Škálování v pediatrii[upravit | editovat zdroj]
V pediatrii je hodnocen motorický vývoj dítěte na základě zralosti posturálních funkcí. Posturální funkce jsou hodnoceny „dle Vojty“ a jsou zařazeny do 9 lokomočních stádií.
- STADIUM 0 – POSTRÁDÁNÍ LOKOMOCE – ÚROVEŇ NOVOROZENCE.
- Pohyb vpřed neprovede pomocí horních ani dolních končetin, plně chybí motorický kontakt s okolím – chybění úchopového reflexu, není vytvořena opěrná funkce.
- STADIUM 1 – CHYBĚNÍ LOKOMOCE – ÚROVEŇ 3.–4. MĚSÍCE VÝVOJE.
- Pohyb vpřed neprovede, ale je schopen se otočit, funkční úchopový reflex, opře se o lokty pokud je na břiše, v poloze na zádech zvedne dolní končetiny. Chybí novorozenecké reflexy.
- STADIUM 2 – NEVYVINUTÁ LOKOMOCE – ÚROVEŇ KONCE 4. A ZAČÁTEK 5. MĚSÍCE ŽIVOTA.
- V poloze na břiše využívá horní končetiny k opoře, uchopuje předměty za opory druhé končetiny, objevuje se svalová direrenciace, v poloze na zádech je snaha o uchopení předmětu. Neumí se pohybovat vpřed, ale jsou patrny pokusy o přiblížení.
- STADIUM 3 – PRIMITIVNÍ LOKOMOCE, PLAZENÍ – ÚROVEŇ 7.–8. MĚSÍCE ŽIVOTA.
- Pohyb po místnosti plazením, přetáčení z břicha na záda.
- STADIUM 4 – HOPSÁNÍ, ROVEŇ 9. MĚSÍCE.
- Tato fáze se nevyskytuje u zdravého dítěte! Dítě se opírá o pěst či zápěstí, opora v horních končetinách je abnormální. Tzv. hopsání je homologní pohyb, neprobíhá jako normální lezení u zdravého dítěte. Jsou schopni vzpřímeného kleku a umí se přesunout do šikmého sedu.
- STADIUM 5 – VYVINUTÉ LEZENÍ – ÚROVEŇ 11. MĚSÍCE.
- Oporou při lezení jsou otevřené ruce, při lezení se objevuje zkřížený (normální) vzor.
- STADIUM 6 – KVADRUPEDÁLNÍ LOKOMOCE VE FRONTÁLNÍ ROVINĚ – ÚROVEŇ 12.–13. MĚSÍCE.
- Dítě se umí vytáhnout do stoje a udrží ho, díky přidržování se umí posouvat bokem.
- STADIUM 7 – NEZÁVISLÁ CHŮZE – ÚROVEŇ 14. MĚSÍCE – 3 ROKY.
- STADIUM 8 – STOJ NA JEDNÉ NOZE 3SEKUNDY – ÚROVEŇ 3 LET.
- STADIUM 9 – STOJ NA JEDNÉ NOZE DÉLE NEŽ 3 SEKUNDY – ÚROVEŇ 4 LET.
Retardační kvocient[upravit | editovat zdroj]
Motorický věk vývoje vydělíme věkem kalendářním. Získáme údaj, dle kterého lze hodnotit pokroky v rehabilitaci.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
- FIM
- Polohování
- Mobilizace
- Bazální stimulace
- Rehabilitace
- Rehabilitační plán
- Skladba cvičební jednotky
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- KOLÁŘ, Pavel, et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vydání. Praha : Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-657-1.
- KLUSOŇOVÁ, Eva, et al. Rehabilitační ošetřování pacientůs těžkými poruchami hybnosti. 1. vydání. Brno : IDVPZ, 2000. ISBN 80-7013-319-8.
- VAŇÁSKOVÁ, Eva. Testování v rehabilitační praxi – cévní mozkové příhody. 1. vydání. Brno : NCO NZO, 2004. ISBN 80-7013-398-8.
- přednáška MUDr. Volejníka, Václava, CSc., ředitele Hamzovovy odborné léčebny pro děti a dospělé Luže - Košumberk