Přístup k pacientovi s hypotenzí

Z WikiSkript

Definice hypotenze[upravit | editovat zdroj]

  • TK: <90 mmHg, MAP: <60 mmHg
  • nebo pokles větší než 40 mmHg, 30% z výchozí hodnoty (důležité u hypertoniků)
  • arbitrární hodnoty, proto je potřeba přistupovat ke každému pacientovi individuálně

Akutní přístup[upravit | editovat zdroj]

  • přístup: ověřit pohmatem pulz, zajistit kontinuální monitoring vitálních funkcí, zajistit i.v. přístup, PMK, popř. Trendelenburgova poloha, oxygenace 100% O2
    • jeli pacient bez pulzu uvědomit resuscitační tým a zahájit KPR
    • podat bolus tekutin i. v.
    • podat efedrin
    • LAB: ASTRUP, Hb, elektrolyty, Ca2+, laktát, nech si nakřížit krve
    • Eliminuj letální příčiny: krvácení, předávkování anestetiky, pneumotorax, anafylaxe, srdeční selhání, pneumoperitoneum, komprese DDŽ

Systematický přístup[upravit | editovat zdroj]

  • potřeba komplexního zhodnocení pacientova stavu, který se především opírá o fyzikální nález a USG vyšetření
  • zvlášť zhodnotíme následující komponenty v daném pořadí:
    • Srdeční frekvenci (tachykardie, bradykardie a dostatečné plnění a relaxace v diastole)
    • Intravaskulární objem (hypotenze, hemorhagie, obstrukční šok)
    • Srdeční výdej (↓ EF, kardiogenní šok)
    • Systémovou vaskulární rezistenci

1/ Tepová frekvence (TF)[upravit | editovat zdroj]

  • přístup: monitoring TF
  • ↑/↓ TF může vést k ↓ TK (tlak krve)
  • léčba: obvyklá léčba bradyarytmie a tachyarytmie

A/ Tachykardie (↑TF)[upravit | editovat zdroj]

Patfyz[upravit | editovat zdroj]
  • ↑ TF → ↓ TO (tepový objem) kvůli zkrácení diastolického plnění → ↓ MSV (TO x TF) → hypotenze
  • zkrácení diastolického plnění a zkrácení relaxace → porucha koronárního zásobení srdce → subendokardiální ischemie → porucha kontraktilní funkce → hypotenze
  • difúzní ischemie může způsobit poruchu repolarizace: re-entry arytmie a FiS
Dif:[upravit | editovat zdroj]
  • klíčové rozlišit, zdali tachykardie k hypotenzi, nebo hypotenze tachykardii
i/ hypotenze → tachykardie[upravit | editovat zdroj]
  • při TF <170 tepů/min
    • při této TF není ovlivněno diastolické plnění, a proto máme podezření, že tachykardie vznikla na základě hypotenze
    • POZOR! při FiS s rychlou komorovou odpovědí může vzniknout i při nižší TF cca 140 tepů/min
ii/ tachykardie → hypotenze[upravit | editovat zdroj]
  • při TF >170 tepů/min
    • při této TF dochází k ovlivnění diastolického plnění a vzniká hypotenze

B/ Bradykardie (↓TF)[upravit | editovat zdroj]

  • nestabilní TF <50 tepů/min může vést k hypotenzi
Patfyz[upravit | editovat zdroj]
  • ↓TF → ↓MSV → hypotenze

2/ Intravaskulární objem (IV)[upravit | editovat zdroj]

Patfyz[upravit | editovat zdroj]
  • ↓IV (↑ afterload, nebo ↓ preload)→ ↓TO → ↓MSV → hypotenze
Přístup[upravit | editovat zdroj]
  • pečlivé fyzikální vyšetření
    • suché sliznice
    • zapadlé oči
    • vyšetření končetin
      • abnormální kožní turgor (zůstává kožní řasa)
      • ↓ kapilární návrat (>2s)
      • špatně hmatný pulz
      • studená končetina
  • USG: VCI (vena cava inf.) a LV (left ventricle volume) → určí další postup

Dif dle nálezu:[upravit | editovat zdroj]

A/ splasklá kolabovaná VCI → hypovolemie, nebo krvácení?[upravit | editovat zdroj]
  • hypovolémie kvůli dehydrataci: pátrej po známkách dehydratace
    • Fyzikální nález: tachykardie, hypotenze, Hippokratova facies, ↓ turgor kůže, pocit žízně, ↓ výdej koncentrované moči, povleklý oschlý jazyk, motání hlavy
    • LAB: KO (hemokoncentrace, ↑celková plazmatická bílkovina, ↑UREA, ↑ KREA - při renální insuficienci, osmolalita)
  • krvácení: ruptura AAA, krvácení z GITu
  • Vyšetření:
    • eFast protokol
      • aorta abd. průměr > 3 cm → AAA
      • volná tekutina v peritoneu či pánvi
    • LAB: KO (hlavně Hb a Hkt)
Léčba[upravit | editovat zdroj]
  • volum expanzivní léčba či transfúze
  • cílový CŽT je 10-15 cm H20 (norma je okolo 5), PAW 16-20 mm Hg
    • orientačně 20 ml krystaloidů / kg hmotnosti
  • Permisivní hypotenze: u polytraumatu je lepší udržovat TK na nižších úrovních dostatečných pro orgánovou perfúzi, než oběh narvat najednou → může dojít k vnitřnímu krvácení
B/ vyboulená, nekompresibilní VCI, která má signifikantně větší objem, než LV → obstruktivní šok?[upravit | editovat zdroj]
Dif:[upravit | editovat zdroj]
  • Kardiální: srdeční tamponáda, infarkt pravé komory,
  • Pulmonální: závažná plicní hypertenze, masivní plicní embolie, astmatický alveolární air-trapping, tenzní pneumothorax
  • Vyšetření:
    • eFast protokol
      • Tekutina v perikardu → tamponáda
      • Tenzní pneumothorax
      • poměr levá a pravá komora (zvětšení pravé → pulmonální hze, masivní PE)
C/ distendovaná, nekolabující VCI s dilatovanou LV → přejdi na bod srdeční výdej[upravit | editovat zdroj]
D/ normální průměr VCI, ale kolaps během respirace <50% → přejdi na bod srdeční výdej[upravit | editovat zdroj]

3/ Srdeční výdej[upravit | editovat zdroj]

Patfyz[upravit | editovat zdroj]
  • ↓ kontraktility → ↓TO → ↓MSV → hypotenze
Přístup[upravit | editovat zdroj]
  • fyzikální vyšetření zaměřené na kadiopulmonální komponentu
    • srdeční šelesty:
      • vysoký holosystolický šelest s propagací do axily
      • diastolický šelest při RUSB - pravém horním sternálním okraji (poslechové místo aortální chlopně) s propagací k LLSB - dolnímu levému sternálnímu okraji (poslechové místo mitrální chlopně)
      • systolický šelest při RUSB s propagací na krk
    • dýchací šelesty:
      • chrůpky
    • příznaky venózní kongesce:
      • periferní edémy
      • náplň, pulzace krčních žil
  • EKG
  • ECHO (LV funkce)
    • ↓ kontraktility / ↓ EF (ejekční frakce) → léčba: inotropiky (dopamin, dobutamin, milrinon, levosimendan)+/- vazopresory (adrenalin, noradrenalin, terlipresin)
    • regurgitace mitrální či aortální
Dif:[upravit | editovat zdroj]
  • Kardiogenní šok (dekompenzace chronického srdečního selhání, akutní infarkt myokardu)

4/ Systémová vaskulární rezistence[upravit | editovat zdroj]

Patfyz[upravit | editovat zdroj]
  • ↓ SVR (↓ afterload) → hypotenze
Přístup[upravit | editovat zdroj]
  • fyzikální vyšetření aker
    • teplé a vasodilatované končetiny (i u distributivního šoku - hyperkinetická fáze)
    • studené a vasokonstrihované končetiny
Dif:[upravit | editovat zdroj]
  • Distributivní šok (sepse, anafylaxe, předávkování vazodilatátory, fulminantní jaterní selhání, závažná acidóza, otrava CO a HCN)

Speciální typy hypotenze[upravit | editovat zdroj]