Přístup k pacientovi s hypotenzí
Z WikiSkript
Definice hypotenze[upravit | editovat zdroj]
- TK: <90 mmHg, MAP: <60 mmHg
- nebo pokles větší než 40 mmHg, 30% z výchozí hodnoty (důležité u hypertoniků)
- arbitrární hodnoty, proto je potřeba přistupovat ke každému pacientovi individuálně
Akutní přístup[upravit | editovat zdroj]
- přístup: ověřit pohmatem pulz, zajistit kontinuální monitoring vitálních funkcí, zajistit i.v. přístup, PMK, popř. Trendelenburgova poloha, oxygenace 100% O2
- jeli pacient bez pulzu uvědomit resuscitační tým a zahájit KPR
- podat bolus tekutin i. v.
- podat efedrin
- LAB: ASTRUP, Hb, elektrolyty, Ca2+, laktát, nech si nakřížit krve
- Eliminuj letální příčiny: krvácení, předávkování anestetiky, pneumotorax, anafylaxe, srdeční selhání, pneumoperitoneum, komprese DDŽ
Systematický přístup[upravit | editovat zdroj]
- potřeba komplexního zhodnocení pacientova stavu, který se především opírá o fyzikální nález a USG vyšetření
- zvlášť zhodnotíme následující komponenty v daném pořadí:
- Srdeční frekvenci (tachykardie, bradykardie a dostatečné plnění a relaxace v diastole)
- Intravaskulární objem (hypotenze, hemorhagie, obstrukční šok)
- Srdeční výdej (↓ EF, kardiogenní šok)
- Systémovou vaskulární rezistenci
1/ Tepová frekvence (TF)[upravit | editovat zdroj]
- přístup: monitoring TF
- ↑/↓ TF může vést k ↓ TK (tlak krve)
- léčba: obvyklá léčba bradyarytmie a tachyarytmie
A/ Tachykardie (↑TF)[upravit | editovat zdroj]
Patfyz[upravit | editovat zdroj]
- ↑ TF → ↓ TO (tepový objem) kvůli zkrácení diastolického plnění → ↓ MSV (TO x TF) → hypotenze
- zkrácení diastolického plnění a zkrácení relaxace → porucha koronárního zásobení srdce → subendokardiální ischemie → porucha kontraktilní funkce → hypotenze
- difúzní ischemie může způsobit poruchu repolarizace: re-entry arytmie a FiS
Dif:[upravit | editovat zdroj]
- klíčové rozlišit, zdali tachykardie k hypotenzi, nebo hypotenze tachykardii
i/ hypotenze → tachykardie[upravit | editovat zdroj]
- při TF <170 tepů/min
- při této TF není ovlivněno diastolické plnění, a proto máme podezření, že tachykardie vznikla na základě hypotenze
- POZOR! při FiS s rychlou komorovou odpovědí může vzniknout i při nižší TF cca 140 tepů/min
ii/ tachykardie → hypotenze[upravit | editovat zdroj]
- při TF >170 tepů/min
- při této TF dochází k ovlivnění diastolického plnění a vzniká hypotenze
B/ Bradykardie (↓TF)[upravit | editovat zdroj]
- nestabilní TF <50 tepů/min může vést k hypotenzi
Patfyz[upravit | editovat zdroj]
- ↓TF → ↓MSV → hypotenze
2/ Intravaskulární objem (IV)[upravit | editovat zdroj]
Patfyz[upravit | editovat zdroj]
- ↓IV (↑ afterload, nebo ↓ preload)→ ↓TO → ↓MSV → hypotenze
Přístup[upravit | editovat zdroj]
- pečlivé fyzikální vyšetření
- suché sliznice
- zapadlé oči
- vyšetření končetin
- abnormální kožní turgor (zůstává kožní řasa)
- ↓ kapilární návrat (>2s)
- špatně hmatný pulz
- studená končetina
- USG: VCI (vena cava inf.) a LV (left ventricle volume) → určí další postup
Dif dle nálezu:[upravit | editovat zdroj]
A/ splasklá kolabovaná VCI → hypovolemie, nebo krvácení?[upravit | editovat zdroj]
- hypovolémie kvůli dehydrataci: pátrej po známkách dehydratace
- Fyzikální nález: tachykardie, hypotenze, Hippokratova facies, ↓ turgor kůže, pocit žízně, ↓ výdej koncentrované moči, povleklý oschlý jazyk, motání hlavy
- LAB: KO (hemokoncentrace, ↑celková plazmatická bílkovina, ↑UREA, ↑ KREA - při renální insuficienci, osmolalita)
- krvácení: ruptura AAA, krvácení z GITu
- Vyšetření:
- eFast protokol
- aorta abd. průměr > 3 cm → AAA
- volná tekutina v peritoneu či pánvi
- LAB: KO (hlavně Hb a Hkt)
- eFast protokol
Léčba[upravit | editovat zdroj]
- volum expanzivní léčba či transfúze
- cílový CŽT je 10-15 cm H20 (norma je okolo 5), PAW 16-20 mm Hg
- orientačně 20 ml krystaloidů / kg hmotnosti
- Permisivní hypotenze: u polytraumatu je lepší udržovat TK na nižších úrovních dostatečných pro orgánovou perfúzi, než oběh narvat najednou → může dojít k vnitřnímu krvácení
B/ vyboulená, nekompresibilní VCI, která má signifikantně větší objem, než LV → obstruktivní šok?[upravit | editovat zdroj]
Dif:[upravit | editovat zdroj]
- Kardiální: srdeční tamponáda, infarkt pravé komory,
- Pulmonální: závažná plicní hypertenze, masivní plicní embolie, astmatický alveolární air-trapping, tenzní pneumothorax
- Vyšetření:
- eFast protokol
- Tekutina v perikardu → tamponáda
- Tenzní pneumothorax
- poměr levá a pravá komora (zvětšení pravé → pulmonální hze, masivní PE)
- eFast protokol
C/ distendovaná, nekolabující VCI s dilatovanou LV → přejdi na bod srdeční výdej[upravit | editovat zdroj]
D/ normální průměr VCI, ale kolaps během respirace <50% → přejdi na bod srdeční výdej[upravit | editovat zdroj]
3/ Srdeční výdej[upravit | editovat zdroj]
Patfyz[upravit | editovat zdroj]
- ↓ kontraktility → ↓TO → ↓MSV → hypotenze
Přístup[upravit | editovat zdroj]
- fyzikální vyšetření zaměřené na kadiopulmonální komponentu
- srdeční šelesty:
- vysoký holosystolický šelest s propagací do axily
- diastolický šelest při RUSB - pravém horním sternálním okraji (poslechové místo aortální chlopně) s propagací k LLSB - dolnímu levému sternálnímu okraji (poslechové místo mitrální chlopně)
- systolický šelest při RUSB s propagací na krk
- dýchací šelesty:
- chrůpky
- příznaky venózní kongesce:
- periferní edémy
- náplň, pulzace krčních žil
- srdeční šelesty:
- EKG
- ECHO (LV funkce)
Dif:[upravit | editovat zdroj]
- Kardiogenní šok (dekompenzace chronického srdečního selhání, akutní infarkt myokardu)
4/ Systémová vaskulární rezistence[upravit | editovat zdroj]
Patfyz[upravit | editovat zdroj]
- ↓ SVR (↓ afterload) → hypotenze
Přístup[upravit | editovat zdroj]
- fyzikální vyšetření aker
- teplé a vasodilatované končetiny (i u distributivního šoku - hyperkinetická fáze)
- studené a vasokonstrihované končetiny
Dif:[upravit | editovat zdroj]
- Distributivní šok (sepse, anafylaxe, předávkování vazodilatátory, fulminantní jaterní selhání, závažná acidóza, otrava CO a HCN)