Novorozenecká meningitida
NOVOROZENECKÁ MENINGITIDA
Definice, patofyziologie, etiologie a rizikové faktory
Novorozenecká meningitida je zánět mozkových blan a přilehlé tkáně v období prvního měsíce života. Toto období je vůbec nejčastějším obdobím, kdy k meningitidě dochází.
K infekci CNS dochází nejčastěji hematogenní cestou. Ve chvíli, kdy bakterie obsadí endotel mikrovaskularity mozkové tkáně a choroidálních plexů, vstupují do mozkomíšního moku. Existuje několik možností vstupu - jen pro zajímavost - E.Coli vstupuje transcelulárně, paracelulárně prostřednictvím rozbití tight junctions a nejfikanější je přechod Listeria monocytogenes přes hematoencefalickou bariéru uvnitř fagocytů - tzv. mechanismus Trójského koně.
Invazí bakterií dochází do likvoru dochází k uvolňování zánětlivých mediátorů a zvyšuje se permeabilita hematoencefalické bariéry.
Ve vzácných případech jako je encephalocele nebo meningomyelocele, mohou bakterie vstupovat do CNS přímo. Při infekci G- kmeny novorozenci predisponují k věkově vázané komplikaci - ventriculitis. Tato komplikace vyžaduje delší čas podávání ATB a nese s sebou riziko horší prognózy. Diagnosu lze stanovit prostřednictvím transfontanelárního UZV.
Meningitidu často doprovází infekční vaskulitis, která vede ke krvácení, trombóze a infarktům v oblasti obalů a kůry mozkové. Subdurální efuze nebo mozkový absces jsou další možné komplikace.
Exsudát s vysokým obsahem bílkoviny může obturovat foramina interventricularia, Sylviův kanálek a arachnoideální klky a vede tak ke vzniku obstrukčního hydrocefalu.
Nejčastějšími patogeny jsou GBS, G- tyče (zejm. E.Coli). Tyto 2 patogeny dohromady tvoří cca 2/3 všech novorozeneckých meningitid Listeria monocytogenes. Virová agens vedou k meningoencephalitidě a zde dominuje HSV (převážně 2. typu) a CMV.
Rizikové faktory jsou stejné jako pro novorozeneckou sepsi, tj
nízká porodní hmotnost
prematurita
porodní trauma
PROM > 18 hod.
fetální a/nebo peripartální hypoxie
chorioamnionitis nebo IMC matky
galaktosémie
Klinika
ČASNÁ FORMA ONEMOCNĚNÍ
Časná forma onemocnění, early onset meningitis se projeví během prvních 48 hod. života (dle Janoty a Straňáka), Gomella uvádí interval prvního týdne, tedy 7 dní. Patogen napadá novorozence prenatálně nebo intrapartálně. Často bývá spojena s gynekologickými komplikacemi. Onemocnění je frekventní ve skupině nedonošenců a novorozenců s nízkou porodní hmotností. Klinické projevy jsou nespecifické, patří k nim poruchy termoregulace (častější febrilie u donošených a hypotermie u nedonošených), hypotonie, apnoe, hypotenze, apatie/hyperexcitabilita, intolerance potravy (zvracení nebo velká gastrická rezidua), RDS, cyanosa, rozvíjí se oběhové i ventilační selhání. Klinický rozdíl od prosté sepse je prakticky nulový.
POZDNÍ FORMA ONEMOCNĚNÍ
Pozdní forma onemocnění, late onset meningitis, znamená rozvoj po 48 hod. života (dle Janoty a Straňáka), Gomella uvádí interval po prvním týdnu, tedy > 7 dní. Patogen napadá novorozence intrapartálně nebo jde o nosokomiální přenos. Neurologické příznaky jsou již více vyjádřeny. Objevuje se porucha vědomí, hypotonie, vysoce laděný, centrální „pisklavý“ pláč. Můžeme nalézt vyklenutou a pulzující fontanelu (toto ale není specifický příznak, VF může být vyklenutá i u zcela zdravých dětí a při křiku), pulzování je dáno přenosem srdečních ozev při chybějících cévních chlopních v oblasti neurokrania. Mohou být přítomny křeče, často fokální. Přítomen může být SIADH.
Váznoucí šíji nalézáme vzácně, je to příznak charakteristický pro starší děti. Herpetické meningoencephalitidy se v novorozeneckém věku mohou projevit i současnou hepatitidou a DIC.
Diagnostika
LUMBÁLNÍ PUNKCE
Indikací k LP u EOS jsou klinické příznaky sepse, zejm. v přítomnosti neurologické symptomatologie. Existují i pracoviště, kde i v rámci diagnostiky EOS se LP rutinně provádí. Každopádně při late onset meningitidě / LOS je LP rutinním vyšetřením. Lumbální punkce (LP) slouží k odběru MMM. Analýza zahrnuje vyšetření cytologické, biochemické, mikroskopické, kultivační, lze prokázat antigen GBS latex aglutinací. Bakterie i viry (HSV, CMV) lze prokázat metodou real-time PCR, ev. jako PCR multiplex (PCR multiplex představuje vyšetřovací sety, které v tomto případě mohou vyloučit hned několik vyvolavatelů meningitid společně z jednoho vzorku). Kontrolní LP je doporučována po 48 hod. léčby, další punkce již záleží na klinickém stavu, ev. přetrvávání mikroba v moku.
Kontraindikací k provedení LP jsou
• těžký moribundní stav (punkci odkládáme až do stabilizace celkového stavu)
• koagulační porucha
• kožní infekce v místě vpichu
Zhodnocení likvoru
zhodnocení likvoru
|
|
< 28.den |
(mm/3) |
|
(mmol/l) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
Typickým nálezem u purulentní meningitidy je pleocytosa s převahou polymorfonukleárů, které jsou typicky v počtu stovek - tisíců (norma je pak u donošených < 20 buniček, u nedonošených < 30 buniček. Jsou-li přítomny erytrocyty v počtu > 500/mm3, šlo pravděpodobně o traumatickou punkci a objevuje se až u 40% punkcí. Reaktivní pleocytosa může být přítomna u krvácení do CNS (hemoragický likvor je pak zcela charakteristický pro subarachnoideální krvácení).
Fyziologická hodnota glykorrhachie by měla odpovídat 2/3 souběžně odebrané glykémie. U purulentní meningitidy dochází zpravidla ke snížení < 1/3 souběžně provedené glykémie.
Asi nejhůře se u novorozenecké meningitidy hodnotí proteinorrhachie, která bývá pravidelně zvýšena. Problém spočívá ve faktu, že u nedonošených může dosahovat i fyziologicky proteinorrhachie 1,5 - 2 g/l, některé zdroje uvádí až 3 g/l (viz tabulka).
Někdy se stane, že i při velmi vysoké klinické suspekci je nález v likvoru negativní (zejm. absence pleiocytosy). Potom zpravidla indikujeme kontrolní odběr s odstupem 24 - 48 hod., kde nález je již typický. S léčbou ATB samozřejmě nečekáme. Navíc, negativní mikroskopický nález či kultivace ještě meningitidu nevylučují.
Kontrolní LP v novorozeneckém věku většinou indikují všichni s odstupem 48 - 72 hod., kdy je očekávána sterilita likvoru a potom před ukončením ATB terapie.
HEMOKULTURA
Při pozitivitě moku bývá často pozitivní i hemokultura. Měla by být opakována až do negativity.
LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ
• KO+dif.
• kompletní biochemie
• zánětlivé markery : CRP, PCT, IL-6
• koagulační vyšetření (aPTT, INR, D-dimery, AT III, fibrinogen)
• Astrup
SONOGRAFICKÉ VYŠETŘENÍ HLAVIČKY
Sonografie UZV dnes nahrazuje dřívější pravidelnou kontrolu obvodu hlavy k časnému odhalení hydrocephalu. Odhalí obstrukci likvorových cest, parenchymové změny a je vyšetřením první volby k průkazu tzv. ventriculitidy. Při nákaze mikroby jako Citrobacter koseri, Serratia marcescens, Proteus mirabilis a Enterobacter sakazakii hrozí tvorba mozkového abscesu - i zde je UZV vhodnou metodou k diagnostice
NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
Neurologické vyšetření by mělo být součástí péče o nemocné s meningitidou. Největší význam má pro diskuzi ohledně eventuální antikonvulzivní terapie. Součástí vyšetření je EEG, které rozpozná sekundárně přítomnou epilepsii a obecně podle EEG pozadí lze zhruba hodnotit cerebrální funkci jako celek.
MRI
MRI je rovněž vhodným vyšetřením k vyloučení CNS abscesu (v této indikaci je možno využít i CT s kontrastem). Nicméně MRI je nejvýhodnější metodou na vyšetření následků onemocnění, tedy indikace s odstupem od akutního onemocnění, kde dá odpověď, zda je přítomna leukomalacie nebo infarkt, stejně jako dovede odhalit korovou atrofii či atrofii bílé hmoty.
OAE a VEP
Zrakové a sluchové potenciály provádíme s odstupem po proběhlé meningitidě, abychom zjistili rozsah postižení smyslů.
Diferenciální diagnostika
• novorozenecké křeče jiné etiologie
• HIE
• intrakraniální krvácení
• DPM
• VVV CNS
Terapie
ANTIBIOTIKA
Základem léčby jsou antibiotika, případně antivirotika. Vzhledem k možným vyvolavatelům je standardně doporučována trojkombinace cefalosporinu III. generace (volíme cefotaxim před ceftriaxonem pro lepší biologickou dostupnost a menší počet komplikací) ampicilinu a gentamicinu. Cefalosporin pokryje G- bakterie, částečně GBS, ampicilin plně kryje GBS a Listerii monocytogenes, gentamicin jednak pojistí pokrytí G negativních vyvolavatelů, zároveň je synergistou pro ampicilin a cefalosporin. Délka podávání gentamicinu je pouze do doby sterility likvoru a HK.
Dávky :
ampicilin (AMPICILIN) : 100 mg/kg pro dosi á 8 hod. nebo 150 mg/kg pro dosi á 12 hod
cefotaxim (CEFOTAXIM KABI, CLAFORAN) : 50 mg/kg pro dosi á 8 hod. nebo 75 mg/kg pro dosi á 12 hod.,
gentamicin (GENTAMICIN) první den 5 mg/kg i.v. á 24 hod., od druhého dne 4 mg/kg á 24 hod. (gentamicin nikdy nesmíme podávat z ruky - vždy naředit a podat v KI během cca 30 min.).
Při rezistenci k výše uvedeným ATB, tj. pokud nedojde po 48 hod. ke zlepšení stavu nebo sterilizaci likvoru, změníme terapii na meropenem (MERONEM)
GBS meningitidu léčíme 14 dní
G- meningitidu je vhodné léčit 3 týdny, při ventriculitidě 4 týdny. Doporučuje se v prvních 10 dnech tzv. double coverage (dvojité pokrytí) a při negativitě likvoru a HK pak možno pokračovat ideálně cefotaximem do celkové délky 21 - 28 dní.
OSTATNÍ LÉČBA
Důležitá je podpora oběhu. Nejčastěji postačuje volumexpanze – volíme plné roztoky, jinak přívod tekutin a iontů dle předepsané denní potřeby. Organismus je ohrožen rozvojem SIADH a následnou hyponatrémií.
V případě křečí je antikonvulsivem volby phenobarbital, druhou volbou potom phenytoin.
Pokud jsou četné apnoické pauzy je třeba novorozence intubovat a zahájit UPV.
Kortikoidy nejsou v novorozeneckém věku indikovány.
Komplikace časné
EDÉM MOZKU
Porucha hematoencephalické bariéry přispívá k vazogennímu edému, mediátory zánětu způsobují cytotoxický edém a porucha resorpce MMM edém intersticiální. K progresi edému přispívá i hyponatrémie, pokud dojde k rozvoji SIADH.
HYDROCEPHALUS
Vzniká při obstrukci mokových cest zánětlivě změněným MMM, který obsahuje vysoké množství bílkoviny. Může vzniknout kdykoli v průběhu onemocnění. Diagnostika je u novorozenců snadná díky transfontanelárnímu UZV. V akutní fázi je stav řešen založením zevní drenáže, v chronické fázi je nutno zavést ventrikuloperitoneální shunt.
VENTRIKULITIDA
Je komplikací zejména u G- etiologie. Je dána horším průnikem ATB do zánětem postižené oblasti. Dochází k ventrikulomegalii, ev. i k rozvoji hydrocephalu. Stav vyžaduje prolongovanou ATB léčbu. Při významné ventrikulomegalii je nezbytná i derivace moku.
SUBDURÁLNÍ EFUZE
Subdurální efuze představuje větší nahromadění tekutiny v subdurálním prostoru a může být příčinou intrakraniální hypertenze. Expanzi představuje jak subdurální hygrom (prostá tekutina), tak subdurální empyém. Rozsáhlé efuze vyžadují neurochirurgickou intervenci.
ABSCES MOZKU
Stejně jako ventrikulitida bývá častější u G- etiologie (Proteus, Citrobacter). Klinicky se projevuje zhoršením klinického stavu, rozvojem křečí a příznaky nitrolební hypertenze. Na druhé straně však může být i klinicky němý. Jeho léčba spočívá v prolongovaném podávání ATB (nad 4 týdny), někdy je nutná i neurochirurgická intervence.
Komplikace pozdní
• hluchota
• slepota
• DMO
• mentální retardace
• mortalita 3 - 13%
MUDr. Jiří Havránek, hlavní zdroj Gomella Neonatology 2020 a další
