Kardiopulmonální resuscitace (pediatrie)

Kardiopulmonální resuscitace je soubor opatření, která mají za cíl obnovit základní vitální funkce – dýchání, srdeční činnost nebo obojí.

• A = airway → zabezpečení průchodnosti dýchacích cest
• B = breathing → zajištění umělé ventilace
• C = circulation → zajištění cirkulace
• D = drugs → farmaka a volumexpanze

Indikace KPR

Indikace KPR jsou identické s příznaky kardiopulmonálního selhání:

• nehmatný pulz a chybění srdečních ozev,
• neměřitelný tlak krve, chybění QRS komplexů na EKG,
• apnoe nebo nepravidelné/insuficientní dýchání s cyanózou.

Tyto příznaky se sdružují s různě vyjádřenou poruchou vědomí, křečemi, mydriázou apod.

Rozdělení dětského věku pro potřeby KPR

• Newly born = novorozenec resuscitovaný na porodním sále;
• newborn = novorozenec mimo porodní sál;
• infants = 28.den–1 rok;
• children = 1–8 let;
• adult = děti > 8 let, tj.pro děti nad 8 let platí užití stejných postupů a pomůcek jako u dospělých.

Pediatrická první pomoc

U dětí jde v drtivé většině o obstrukci dýchacích cest, často z banálních příčin jako je zapadlý jazyk nebo regurgitace žaludečního obsahu, tedy o příčiny snadno odstranitelné laickou první pomocí:

• pro děti < 8 let platí pravidlo "phone fast" = začít resuscitovat a vyrozumět záchrannou službu co nejdříve, ale tak, aby nebyla narušena plynulost KPR (např. volat až po příchodu 2. zachránce);
• pro děti > 8 let platí pravidlo "phone first" = nejdříve volat záchrannou službu a pak zahájit KPR s výjimkou dětí utonulých a situace, kdy NR provádí jediný zachránce.

Stav vědomí

Zachránce musí rychle zhodnotit přítomnost a rozsah poranění a zjistit, zda je dítě při vědomí.

Úroveň vědomí se hodnotí mechanickými stimuly:

• zatřesení dítětem,
• poplácání po těle,
• hlasité otázky k vyvolání odpovědi.

Naopak s dítětem nesmíme příliš hýbat, pokud je podezření na poranění páteře – pokud je jakékoli podezření na poranění krční páteře, je třeba ji kompletně imobilizovat a zabránit pohybům krku; pokud je nutné s dítětem pohnout, hlava a tělo se musí držet a s dítětem hýbat jako s celkem.

Pokud je dítě v bezvědomí, bez jasné známky traumatu a spontánně dýchá, zajistíme průchodnost dýchacích cest a pokud má stabilní oběh (= dobře hmatný pulz, růžové sliznice), uložíme ho do stabilizované polohy a přivoláme RZP. V krátkých a pravidelných intervalech kontrolujeme dýchání a cirkulaci.

Airway

Pokud je dítě v bezvědomí, musí se ihned zabezpečit dýchací cesty. Provedeme to obvykle mírným záklonem hlavy (pozor na nevhodnou hyperextenzi) a zdvižením brady. Je-li podezření na poranění krku, záklon hlavy se neprovádí a dýchací cesty se zabezpečí předsunutím mandibuly, zatímco C–páteř je imobilizována.

Záklon hlavy a zdvižení mandibuly:

• položíme jednu ruku na čelo dítěte a zakloníme hlavu jemně do neutrální polohy, krk je v mírné extenzi;
• prsty druhé ruky položíme pod kostní část mandibuly na bradě a zdvihneme čelist směrem dopředu a nahoru;
• současně udržujeme otevřená ústa stlačením špičky brady palcemi – musíme si počínat opatrně, abychom neuzavřeli ústa nebo nestlačili měkkou tkáň pod mandibulou;
• pokud vidíme cizí těleso nebo zvratky, je nutné je odstranit.

Breathing

Po uvolnění DC musíme zjistit, zda dítě dýchá:

• sledujeme, zda se pohybuje hrudník nebo břicho, zda je přítomen výdech;
• pokud jsou dýchací pohyby, ale nejsou známky proudění vzduchu, jde o obstrukci DC → znovu překontrolujeme jejich průchodnost, tj.polohu hlavy a předsunutí čelisti a naslepo polokruhovým pohybem ukazováku odstraníme cizí materiál z úst (v hypopharyngu nemanipulujeme naslepo);
• pokud dítě spontánně dýchá, je třeba dýchací cesty udržet průchodné.

Uložení do polohy na bok, stabilizovaná poloha je zrušena několik let:

• pohyb hlavou, pažemi a tělem provádíme současně;
• otočíme dítě na pravý bok a nohu, která není v kontaktu s podložkou, skrčíme v koleně a koleno posuneme dopředu ke stabilizaci;
• pokud dítě spontánně nedýchá, začneme s umělým dýcháním a současně udržujeme průchodnost DC;
• pokud je postiženým kojenec, zachránce umístí svoje ústa tak, aby překrývala ústa i nos dítěte a vytvořila těsný kontakt;
• u větších dětí dýcháme z úst do úst a současně uzavíráme nos dítěte palcem a ukazovákem ruky, která přidržuje hlavu v poloze.

Provedeme 2 pomalé vdechy s přestávkou na nadechnutí. Pokud se hrudník nezvedá, ventilace je neefektivní!

Circulation

Do 10 s je nutné se rozhodnout, zda je indikována nepřímá srdeční masáž ve formě kompresí hrudníku:

• zhodnocením známek života – jakékoli pohyby, kašlání nebo normální dýchání (ne lapavé dýchání či nepravidelné dýchání);
• zkontrolováním pulzace velkých tepen – pulz se vyšetřuje na a. carotis (u starších dětí), na a. brachialis na vnitřní straně paže (u kojenců) nebo a. femoralis (u všech dětí).

Pokud dítě nejeví známky života a nemá jednoznačně hmatný pulz vyšší než 60/min., je nutné zahájit komprese hrudníku a kombinovat je s umělým dýcháním (ERC Guidelines, 2010):

• novorozenci po porodu - poměr kompresí a dechů 3:1 (přibližně 30 dechů a 90 kompresí hrudníku za minutu);
• děti - poměr kompresí a dechů 15:2 (přibližná rychlost kompresí: 100-120 za minutu).

Pacient musí být umístěn na tvrdé podložce a komprese provádíme v dolní polovině sterna. Sternum komprimujeme do hloubky 1/3 předozadního průměru hrudníku.

Pozor na kompresi processus xiphoideus → hrozí trauma jater, žaludku nebo sleziny! Zevní srdeční masáž nesmí být příliš často přerušována – teprve při 10. patřičné kompresi sterna doteče krev do mozku a časté přerušování stlačování hrudní kosti způsobuje mozkovou hypoperfuzi. Při efektivní masáži hmatáme pulzace, zlepší se barva sliznic a ustoupí mydriaza (příznak hypoxie CNS).

Techniky na zabezpečení ventilace a perfuze

Kyslík

Podáváme v nejvyšší možné koncentraci a je třeba ho podávat všem pacientům s projevy respirační insuficience nebo šoku.

Oropharyngeální vzduchovod

Oropharyngeální vzduchovod je ohnutá, plochá trubice tvarovaná anatomicky, aby se dala umístit nad jazyk a ohýbala se do pharyngu. Její použití je indikováno jen u pacientů v bezvědomí, neboť dráždí ke kašli/zvracení a u pacientů, kde jednoduché způsoby na otevření a udržení průchodnosti DC selhávají.

Nasopharyngeální vzduchovod

Nasopharyngeální vzduchovod je měkká okrouhlá gumová trubice, částečně ohnutá tak, aby se vešla do nosních dírek a zasahovala do pharyngu. Na tento cíl se může použít i zkrácená endotracheální kanyla. Dítě při vědomí ho obvykle toleruje.

Ventilace vakem a maskou

Umožňují ventilovat a oxygenovat pacienta během spontánní, asistované nebo kontrolované ventilace. Maska musí mít vhodnou velikost tak, aby sahala od kořenu nosu po zářez na bradě, zakrývala nos a ústa, ale vynechávala oči. Maska se drží na tváři jednou rukou, která současně udržuje hlavu ve správné poloze, druhá ruka stlačuje vak. U kojenců a batolat se brada podepírá třetím nebo čtvrtým prstem, nutno se však vyhnout tlaku na submentální oblast, neboť tím můžeme způsobit obstrukci DC.

U starších dětí udržujeme mandibulu ve správné poloze třetím, čtvrtým a pátým prstem a současně udržujeme hlavu v mírném záklonu. Během ventilace můžeme jemně měnit polohu hlavy a krku, abychom dosáhli optimální polohy a ventilace.

Endotracheální intubace

Ventilace přes endotracheální kanylu je nejefektivnější a nejspolehlivější způsob UPV. Endotracheálně lze podat i řadu léků v rámci KPR.

Krikothyreotomie/Koniopunkce

I když je jen žřídka nevyhnutelná, může být indikována na zabezpečení DC u dětí s kompletní obstrukcí horních DC způsobenou cizím tělesem, infekcí či traumatem.

Praktická doporučení při život ohrožujících stavech

• Určení průměru tracheální rourky: 6 + věk (v letech) / 4.
• Určení hmotnosti dítěte v kg: 8 + 2 x věk (v letech).
• Stanovení normálního sTK: 70 + 2 x věk (v letech).

Drugs

Intravenózní přístup je klíčový faktor při KPR. Snažíme se zajistit co největší a nejdostupnější periferní žílu, které kanylace nevyžaduje přerušení KPR. Pokud 3 pokusy nejsou úspěšné nebo uplyne > 90 sekund, je třeba zajistit vstup do krevního řečiště alternativně → u novorozenců preferujeme kanylaci v.umbilicalis, u dětí < 6 let preferujeme intraoseální vstup, u dětí > 6 let potom zavedení CVK. Léky můžeme podávat i endotracheálně: adrenalin, lidokain, izoprenalin, naloxon, při e.t. podávání se dávky léků zvyšují 10x a ředí se 1–2ml 1/1 nebo 1/2 FR.

Volumexpanze

Obvykle podáváme bolus 20 ml/kg i.v. během 10–30 min a dávku opakujeme dle potřeby. Expanze intravaskulárního objemu je klíčová složka resuscitace. Preferujeme jednoznačně krystaloidy, z nich potom nejlépe 1/1 FR nebo 1/1 Ringer soll. Po podání 60 ml/kg a přetrvávající hypotenzi je třeba revidovat etiologickou diagnózu hypotenze.

Adrenalin

Dávkování:

• amp., 1ml/1mg, koncentrace 1:1000;
• iniciální dávka: 0,1ml/kg i.v. nebo i.o. v koncentraci 1:10.000, kde 0,1 mg = 1 ml;
• endotracheální dávka je 0,1 ml/kg v koncentraci 1:1000, kde 0,1 mg = 0,1 ml;
• všechny následující dávky jsou 1ml/kg v koncentraci 1:10.000.

Adrenalin podáváme á 3–5 minut pravidelně až do ukončení KPR. Jde o endogenní katecholamin s alfa i beta efektem a při KPR je rozhodující jeho alfa efekt → vazokonstrikce všude vyjma koronárního a mozkového řečiště. Jeho inotropní efekt je při KPR vedlejší → intrakardiální podávání adrenalinu nemá již své opodstatnění.

Indikace:

• kardiální zástava,
• symptomatická bradykardie nelepšící se při ventilaci a oxygenaci,
• normovolemická hypotenze,
• ventrikulární fibrilace před defibrilací.

Bikarbonát sodný

• 1 mmol/kg i.v. pomalu, lépe do infuze během 20–30 minut
• 4,2% → 1 ml=0,5 mmol
• 8,4% → 1 ml=1 mmol

Indikace:

• prokázaná těžká acidóza s pH < 7,1;
• stavy, kde lze těžkou acidózu předpokládat (např.zástava srdce > 10–15 minut);
• hyperkalémie;
• otrava tricyklickými antidepresivy;
• MAC při DPM.

Vždy je třeba mít zabezpečenou ventilaci, aby se organismus mohl zbavit nadbytečného CO₂. Bikarbonát se nesmí míchat s adrenalinem (→ inaktivace) a nesmí se podávat e.t..

Omezené indikace bikarbonátu jsou dány 2 patofyziologickými mechanismy:

1. U dětí je nejčastější příčinou zástavy cirkulace ventilační selhání a protože bikarbonát účinkuje prostřednictvím uvolnění a vyloučení CO₂, je jeho podání u dětí s hypoventilací více než rizikové.
2. CO₂ rychle přechází do buněk → zhoršení intracelulární acidózy; naopak horší průnik HCO₃ do buněk způsobuje extracelulární alkalózu s poklesem ionizovaného kalcia (→ pokles kontraktility) a s posunem disociační křivky Hb doleva → zhoršené odevzdávání kyslíku tkáním.

Atropin

• podáváme 0,02 mg/kg pro dosi, min. 0,1 mg a max. 0,5 mg pro dosi u dětí a 1 mg u adolescentů
• dávku můžeme opakovat á 5 minut do maximální celkové dávky 1 mg u dětí a 2 mg u adolescentů

Indikace:

• léčba/prevence vagálně podmíněné bradykardie,
• bradykardie při AV blokádě.

Dávka musí být dostatečná, aby nezpůsobila paradoxní bradykardii.

Naloxon

• podáváme 0,01–0,03 mg/kg opakovaně i.v. nebo nárazově 0,1 mg/kg (méně než 2 mg pro dosi) → v tomto případě předtím intubovat a UPV/zajistit normokapnii

Indikace:

• otrava opiáty.

Kalcium

• podáváme 10% CaCl₂ 0,2 ml/kg pro dosi i.v. během 10–20 minut

Indikace:

• hypokalcémie,
• hypomagnesémie,
• hyperkalémie,
• intoxikace blokátory Ca kanálů.

Během aplikace monitorujeme EKG.

Glukóza

• podáváme 2–5 ml/kg 20% glc i.v.

Indikace:

• prokázaná hypoglykémie,
• nejasné poruchy vědomí.

Vyhýbáme se podávání glukózy "naslepo", neboť hyperglykémie zhoršuje ischemickou lézi CNS.

Adenozin

• podáváme 0,1 mg/kg pro dosi co nejrychleji s následným bolusem FR

Indikace:

• paroxysmální supraventrikulární tachykardie.

Během aplikace monitorujeme EKG.

Amiodaron

• podáváme 5 mg/kg i.v. během 30 minut, možno opakovat za 15–20 minut

Indikace:

• ventrikulární fibrilace.

Pozn.: Jako alternativu lze podat 1% mesocain/lidokain 1 mg/kg i.v. jako bolus a následně 20–60 μg/kg/min v kontinuální infuzi.

Poruchy rytmu z pohledu KPR

Po vyšetření centrálního pulzu dělíme arytmie na:

• tachyarytmie,
• bradyarytmie/asystolie,
• elektromechanickou disociaci dle EKG křivky.

Tachyarytmie

Supraventrikulární tachykardie (SVT)

Lékem volby je synchronizovaná kardioverze, zejm.u stavů s kardiální dekompenzací. Synchronizace podání elektrického výboje s EKG je nutná, abychom se vyhnuli QRS komplexu a možnosti indukce ventrikulární fibrilace. Pokud není přítomna kardiální dekompenzace, podáváme adenosin 0,1 mg/kg i.v. jako rychlý bolus s následným bolusem 5–10 ml FR → pokud nedojde k přerušení SVT, dávku zdvojnásobíme.

Ventrikulární tachykardie (VT)

VT bez hmatatelných pulzů se léčí jako ventrikulární fibrilace. Při hmatatelných pulzech se současným šokem je terapií volby kardioverze. Pozn.: Lidokain zvyšuje práh pro ventrikulární fibrilaci → máme-li i.v. přístup, podáme před kardioverzí lidocain/mesocain 1 mg/kg a začneme kontinuální infuzí 50 ug/kg/min., nezdržujeme však kardioverzi čekáním na lidokain. Nověji je doporučován jako alternativa k elektrické kardioverzi amiodaron 5 mg/kg i.v. během 30 minut.

Ventrikulární fibrilace (VF)

Je vzácnou dysrytmií u dětí při zástavě cirkulace.

Etiologie:

• VVV srdce;
• iontová dysbalance kalia, kalcia a magnesia;
• otravy TCA, digitalisem.

Je třeba zabezpečit oxygenaci, ventilaci a komprese hrudníku. Terapií volby je defibrilace. Defibrilace je nesynchronizovaný elektrický výboj, který depolarizuje myokard a umožní obnovení spontánní, organizované kontrakce. Defibrilace na rozdíl od kardioverze nevyžaduje přítomnost QRS komplexů. Počáteční dávka je 2 J/kg, pokud VF pokračuje, nutno podat 4 J/kg a také všechny následující výboje jsou již 4 J/kg, čas mezi výboji je krátký, slouží jen na zjištění typu rytmu. Pokud po 3 výbojích VF pokračuje, podáme před dalšími výboji adrenalin a lidokain/amiodaron a do 30–60 sec následuje opět defibrilace. Provádíme přiložením jedné elektrody do oblasti hrotu, druhé pod pravou klíční kost.

Bradyarytmie/Asystolie

Asystolie je nejčastější EKG obraz při zastavení cirkulace u dětí, často jí předchází právě bradykardie. Během KPR není důležitá přesná diagnostika typu rytmu, důležité je rozpoznat, že rytmus je příliš pomalý vzhledem k věku. SF < 60/min u kojenců i při normálním TK je spojená se snížením systémové perfuze a je třeba ji léčit. Podáme 100% O₂, začneme komprese hrudníku a dle potřeby přidáme farmaka (adrenalin, atropin).

Pozn.: Bradykardie je často vyvolána hypoxií při respiračním distressu, proto podání 100% O₂ je kauzální terapií.

Elektromechanická disociace (EMD = pulsless electrical activity = PEA)

Jde o 'přítomnost elektrické aktivity na EKG, ale s chyběním pulzu.

Odkazy

Související články

• Kardiopulmonální resuscitace novorozence
• Rozšířená neodkladná resuscitace
• Vybavení k neodkladné resuscitaci
• Farmakoterapie v neodkladné resuscitaci
• Elektroimpulzoterapie v neodkladné resuscitaci
• Zásady zahájení a ukončení neodkladné resuscitace
• Kardiopulmonální resuscitace/SŠ (sestra)
  • Základní neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)
  • Rozšířená neodkladná resuscitace/SŠ (sestra)

Externí odkazy

• Basic Life Support u dítěte – interaktivní algoritmus + test
• ERC Guidelines 2010
• International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)
• Resuscitation Council (UK) – Newborn life support

Zdroj

• HAVRÁNEK, Jiří: Kardiopulmonální resuscitace.

			Článek neobsahuje vše, co by měl.
			Můžete se přidat k jeho autorům a doplnit jej.
			O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.