Crohnova choroba

Crohnova choroba
Crohn's disease
Endoskopické vyšetření ukazující vředy při Crohnovy nemoci
Rizikové faktory	genetické mutace, kouření, věk mezi 15. a 30. rokem
Klasifikace a odkazy
MKN	K50
MeSH ID	D003424
OMIM	266600
MedlinePlus	000249
Medscape	172940

Crohnova choroba (colitis regionalis, ileitis terminalis) je chronické zánětlivé střevní onemocnění. Zánět se vyskytuje ve kterékoliv části trávicí trubice a má segmentální charakter – mezi postiženými oblastmi jsou úseky zdravé sliznice. Nejčastěji postiženou oblastí je terminální ileum. Zánět postihuje celou tloušťku stěny orgánu a vyznačuje se přítomností nekaseifikujících epiteloidních granulomů.

Epidemiologie

Crohnova nemoc se objevuje spíše u u mladších lidí. Největší prevalence je ve skupině 30-39 let . 10 % pacientů je diagnostikováno před 17. rokem života

• Průměrná prevalence u dospělých je asi 130/100 000, incidence 5,6/100 000 obyvatel;
• Incidence u dětí je na vzestupu, dosahuje až 9-10/100 000 zejména v severní Evropě Incidence u dětí v ČR je 6,2/100 000.

Rizikové faktory

• U příbuzných 1. stupně je 10–35 krát vyšší riziko onemocnění.
• Genetické mutace.
• Vysoký hygienický standard v dětství, kouření, časná apendektomie a nesteroidní antirevmatika.

Koloskopický nález postižení terminálního ilea u Crohnovy choroby, sliznice je zarudlá, edematózní

Etiopatogeneze

Příčina onemocnění se zatím neví. Pravděpodobně se jedná o dysregulaci imunitní odpovědi na běžné bakteriální antigeny. Během autoimunitní reakce pak vzniká transmurální zánět, tj. zánět, který postihne celou stěnu střeva, který často přejde i na mezenterium. Ve stěně střeva se tvoří epiteloidní granulomy, ulcerace a fisury. Často vidíme i intramurální a intraperitoneální abscesy či píštěle (zejm. v anální oblasti). Kvůli dlouhodobému zánětu pak může dojít k zúžení střeva zjizvením tkáně (jizevnaté striktury).

Pro Crohnovu chorobu je typické segmentální postižení GIT – tj. střídání zánětlivých a nepostižených úseků („skip lesions“). Mezi predilekční oblasti patří terminální ileum a vzestupný tračník, ale postižena může být kterákoli část GIT.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Crohnova choroba/etiopatogeneze.

Patologický obraz

Sliznice střeva u Crohnovy nemoci v detailu

Postižena je celá střevní stěna a zánět je segmentální nebo plurisegmentální. Typicky se střídají postižené úseky s nepostiženými (na rozdíl od ulcerózní kolitidy).

 Podrobnější informace naleznete na stránce Nespecifické střevní záněty.

Makroskopický obraz

Makroskopicky vidíme ztluštění střevní stěny a mesenteria. Regionální lymfatické uzliny jsou často zvětšené. Sliznice je hypertrofická a edematózní. Obraz se často přirovnává k dlažebním kostkám – protáhlé aftózní vředy nad lymfatickými folikuly obklápějící nepostiženou sliznici, navalitá ústí píštělí, pseudopolypy. Postižení serózy vede ke srůstům, v nichž vznikají píštěle. V dalším průběhu onemocnění následuje fibroprodukce, která vede ke vzniku stenóz.

Mikroskopický obraz

V mikroskopu vidíme edém sliznice s polymorfonukleární infiltrací, následně fibroprodukce se vznikem tuberkuloidních granulomů (epitheloidní buňky a obrovské buňky Langhansova typu, na rozdíl od TBC nekaseifikují) v submukóze, subseróze i regionálních uzlinách.

Klinický obraz

Jako všechny autoimunitní choroby se i Crohnova nemoc projevuje ve více systémech. Typická manifestace je v trávicím traktu, ale postiženy bývají i oči, kůže a sliznice, játra, pankreas, ledviny a často je porušena i krevní homeostáza.

Postižení Bauhínské chlopně u Crohnovy choroby, koloskopie

Intestinální manifestace

Mezi časté projevy patří bolesti břicha a chronický průjem (vzácně s krví). Kolem konečníku se mohou vyskytnout fisury, perianální abscesy, píštěle a marisky (anální řasy – kožní výrůstky v oblasti přechodu análního otvoru a kůže).

Mimostřevní projevy

Mimostřevní příznaky se vyskytují u více než 40 % pacientů. Často předchází střevní projevy až o několik let. Jsou to většinou nespecifické příznaky jako recidivující horečky, anorexie, úbytek hmotnosti a opoždění růstu zvláště u dětí. Mezi hlavní systémy, které bývají postižené patří:

• skelet: porucha růstu a osteoporóza (prozánětlivé cytokiny potlačují růst, tlumí tvorbu IGF-1, stimulují kostní resorpci; nedostatečný energetický příjem, malabsorpce, ztráty bílkovin a stopových prvků stolicí, chronická léčba kortikosteroidy);
• kůže a sliznice: aftózní stomatitida, gingivitida, cheilitis granulomatosa, na bércích erythema nodosum a hnisavá pyodermie;
• oči: iritida, uveitida, episkleritida; u dětí vzácné; terapie kortikoidy může vyvolat kataraktu a glaukom;
• játra a pankreas: primární sklerózující cholangitida, cholecystolitiáza; pankreatitida po terapii azathioprinem nebo mesalazinem;
• cévní systém: hyperkoagulační stav (trombocytóza, zvýšená koncentrace fibrinu, faktoru V a VII, snížení antitrombinu), které mohou způsobit hlubokou žilní trombózu, plicní embolii či CMP;
• ledviny a močové cesty: píštěle, močové kameny.

Komplikace

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Zánět se často šíří do okolí a tvoří píštěle (tj. kanálky spojující místa zánětu s jakýmkoliv jiným místem). Píštěle mohou být:

• vnitřní: enteroenterické, enterokolické, enterovesikální, rektovaginální,
• zevní (břišní stěny perinea).

Mezi další komplikace patří:

• tvorba abscesů, které mohou být mezikličkové, pánevní, retroperitoneální, jaterní,
• stenóza střeva, která je nebezpečná kvůli hrozícímu ileu,
• perianální fisury,
• perforace střeva a její komplikace: peritonitida,
• masivní krvácení,
• toxické megakolon,
• zvrat v karcinom.

Diagnostika

Diagnostika onemocnění se klasicky opírá o anamnézu, fyzikální vyšetření, laboratorní a zobrazovací metody. V anamnéze pacientů jsou často bolesti břicha, chronický průjem, opoždění růstu (může předcházet GIT projevům) a recidivující horečky. Během fyzikálního vyšetření najdeme typické kožní změny, sliznic, oblasti konečníku a genitálu (píštěle, marisky) a můžeme nahmatat abdominální rezistenci.

Laboratorní diagnostika

• Markery akutního a chronického zánětu: CRP, FW, hladina albuminu, krevního obrazu – anémie, leukocytóza, trombocytóza.
• Protilátky proti Saccharomyces cerevisiae (ASCA) pozitivní u více než 50 % pacientů.
• Parametry funkce jater, ledvin, pankreatu – riziko postižení těchto orgánů.
• Kalprotektin ve stolici – ukazatel zánětu sliznice (leukocytární cytosolový protein, který se uvolňuje z leukocytů po jejich aktivaci či lýze).
• Okultní krvácení ve stolici.

Zobrazovací metody

• Ultrazvuk – ztluštění střevní stěny a břišní absces.
• Enterografie pomocí MR, MR vyšetření pánevního dna.
• Dříve enterografie (enteroklýza; pod RTG kontrolou do duodena sondou aplikována baryová suspenze a poté roztok methylcelulózy).
• Irigografie (RTG vyšetření tlustého střeva po nálevu kontrastní látky konečníkem) – když není možné endoskopické vyšetření.
• Fistulografie (nástřik píštěle kontrastní látkou pod RTG kontrolou).
• CT – dg. břišních abscesů.

Endoskopické vyšetření

• Kolonoskopie – umožňuje makro- i mikroskopické vyšetření sliznice (aftoidní léze, ulcerace, dlaždicový reliéf, striktury); u dětí v celkové anestezii.
• Gastroskopie.
• Kapslová endoskopie (miniaturní digitální kamera v plastové kapsli 11 x 26 mm) – umožňuje vyšetřit tenké střevo (úsek mezi gastroskopem a kolonoskopem); lze použít od cca 6 let věku, u malých dětí se zavádí gastroskopem do duodena.

Terapie

Léky užívané k léčbě Crohnovy nemoci

Mediakamentózní terapie

• kortikosteroidy – k zahájení terapie při akutním zánětu; navodí remisi asi u 85 % pacientů;
  • systémově Prednison 1-2 mg/kg/den (maximálně 60 mg/den) po dobu 2-4 týdnů, poté postupné snižování;
  • popř. lokálně účinný budesonid – méně účinný, méně nežádoucích účinků;
• imunomodulační léky – k udržení remise bez podávání kortikoidů
  • thiopuriny – nutnost sledovat krevní obraz, jaterní testy a amylázu; riziko alergické reakce;
  • metotrexát
• antibiotika (ciprofloxacin, metronidazol)
• 5-aminosalicyláty (sulfasalazin, mesalazin) – účinkují spíše při ulcerózní kolitidě.

Cílená terapie (biologické preparáty)

• infliximab (Remicade) – chimérická monoklonální protilátka (lidská+myší) proti TNF-α – při rezistenci na konvenční terapii;
• adalimumab (Humira) – lidská monoklonální protilátka.

Nutriční terapie

• úplnou enterální výživou lze navodit remisi – úplná enterální výživa (elementární strava na bázi aminokyselin) po dobu 4-6 týdnů utlumí zánět (zejm. u dětí), ale bývá často relaps po ukončení.

Chirurgická terapie

• riziko recidivy i po úspěšné operaci;
• indikována při komplikacích (perforace, krvácení, píštěle, abscesy, striktury, výrazná růstová retardace, tumory).

1. resekce s anastomózami nebo stomiemi,
2. strikturoplastiky a balónkové dilatace stenóz,
3. drainage abscesů,
4. fistulotomie,

• resekce by měly být co nejmenšího rozsahu (možnost opakovaných resekcí při recidivách, nutnost zachovat alespoň 60 cm tenkého střeva, spíše než resekcím se dává přednost strikturoplastikám), anastomosy end–to–end, stomie u akutních stavů nebo nejde-li rekonstruovat oblast rekta, při rekonstrukci v oblasti rekta nevytvářet pouch, výkony:

1. segmentární resekce tenkého a tlustého střeva,
2. ileocekální resekce s ileo-acendentoanastomózou,
3. pravostranná hemikolektomie s ileo-transversoanastomózou,
4. subtotální kolektomie s ileo-rektoanastomózou,
5. proktokolektomie s ileostomií,
6. abdominoperineální amputace s kolostomií,

• není-li rektum postiženo, je výhodnější jej ponechat i při trvalé ileostomii (šetření nervových pánevních pletení – sexuální funkce, nevýhodou je nutnost opakovaných kontrol rekta, zda v něm nedochází ke vzniku zánětlivých lézí),
• apendektomie znamená riziko tvorby píštělí, spíše se ale provádí, protože při recidivě tak můžeme apendicitidu jako příčinu potíží vyloučit.

Prevence

• Není známá, protože důvod autoagresivity imunitního systému není vysvětlen.

Crohnova choroba vs. ulcerózní kolitida

Crohnova choroba vs. ulcerózní kolitida

	Crohnova choroba	Ulcerózní kolitida
lokalizace	celý trávicí trakt, nejčastěji terminální ileum	rektum a kolon
RTG břicha	segmentární postižení (střídání zánětlivých a nepostižených úseků)	kontinuální postup orálním směrem
	ztluštění střevní stěny, stenózy	vymizelá haustrace
endoskopie	diskontinuální postižení, fokální afty, lineární vředy	hemoragická sliznice, difuzní zánět, pseudopolypy
histologie	zánět všech vrstev střevní stěny (transmurální)	zánět sliznice a submukózy
	typické epiteloidní granulomy, lymfocytární infiltráty	kryptitida, kryptové abscesy
klinický obraz	bolesti břicha, úbytek na váze, průjmy s krví a hlenem	krvavé průjmy s tenezmy
komplikace	tvorba píštělí, stenóz a abscesů	zvýšené riziko vzniku karcinomu/megakolon

Odkazy

Související články

• Nespecifické střevní záněty: Ulcerózní kolitida, Crohnova choroba/etiopatogeneze

Externí odkazy

• ZÁDOROVÁ, Zdena. Česká gastroenterologická společnost : Nespecifické střevní záněty [online]. ©2007. Poslední revize 2009-01-23, [cit. 2010-05-02]. <https://www.cgs-cls.cz/informace-pro-pacienty/nespecificke-strevni-zanety/>.

• Crohnova choroba – obrázky (www.kolonoskopie.cz)
• Crohnova choroba – diagnostické markery, vzorky

Zdroje

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 2010]. <https://langenbeck.webs.com/>.

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2010]. <http://www.jirben.wz.cz/>.

• ŠTEFÁNEK, Jiří. Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. [cit. 2009]. <https://www.stefajir.cz/>.