Akutní appendicitida

Akutní zánět appendixu je nejčastější náhlá příhoda břišní, která se navíc vyskytuje v každém věku. Při podezření na akutní appendicitidu je vždy nutné pacienta důkladně vyšetřit a neotálet se stanovením diagnózy. Při pozdějším odhalení diagnózy mohou nastat různé komplikace a závažné, život ohrožující následky. Ne každý zánět appendixu má typický průběh, proto je třeba na něj vždy myslet.

Srovnání zdravého a nesprávně fungujícího appendixu

Etiologie[upravit | editovat zdroj]

Ačkoliv se nedaří objasnit hlavní příčiny vzniku appendicitidy, jsou známy faktory, které ovlivňují rozvoj tohoto onemocnění:

špatná výživa,
městnání střevního obsahu a vznik koprolitu,
zaklínění cizího tělesa v apendixu,
délka apendixu,
parazitární onemocnění,
útlak jizvou zvnějšku,
disbalance střevní flóry (zejména při častějším užívání antibiotik).

Patologický nález[upravit | editovat zdroj]

V rámci akutní apendicitidy může nastat několik typů zánětu:

appendicitis catarrhalis,
appendicitis phlegmonosa,
appendicitis ulcerosa,
appendicitis gangrenosa,
appendicitis perforativa.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Pro appendicitidu platí klasické znaky NPB:

Vznik z pocitu plného zdraví,
náhlý začátek,
bolest břicha,
rychlá progrese.

Průběh je do značné míry ovlivněn topografickým umístěním červovitého výběžku a jeho délkou. U začínajících projevů akutního zánětu appendixu se objevuje postupně se zhoršující neurčitá a trvalá bolest v nadbřišku, která se přesouvá do pravého hypogastria. V průběhu se mohou objevit jak kolikovité bolesti, tak zrádné zlepšení bolesti. Typická je bolestivost v McBurneyově a Lanzově bodě.

McBurneyův bod: spojnice pupku a spina iliaca anterior superior, ve vzdálenosti 2/3 od pupku,
Lanzův bod: spojnice pravé a levé spina iliaca anterior superior, ve vzdálenosti 1/3 od pravé spiny.

Typické příznaky jsou nauzea a reflexní zvracení, nechutenství a nadýmání, tachykardie, subfebrilie (febrilie nad 39 °C spíše appendicitidu vyvrací) a Lennanderův příznak (rozdíl mezi teplotou v axile a teplotou v rektu je víc než 1 °C).

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Komplikace[upravit | editovat zdroj]

Periapendikulární infiltrát vzniká v průběhu několika dnů od vzniku appendicitidy. Omentum a střevní kličky se slepí fibrinem z exudátu, čímž vznikne bolestivý tumorózní útvar dobře hmatný v pravém hypogastriu. Kolikvací periapendikulárního infiltrátu nebo přestupem bakterií stěnou zaníceného apendixu může vzniknout periapendikulární absces, který na rozdíl od infiltrátu má měkčí konzistenci. Život ohrožující komplikací appendicitidy je rozvoj difuzní peritonitidy, většinou v následku perforace apendixu. Vzácně může vyskytnout pyleflebitida - hnisavá tromboflebitida portálního žilního systému. Pozánětlivé srůsty po proběhlé apendicitidě mohou způsobit ileózní stavy a být příčinou neplodnosti v budoucnu.

Diagnóza[upravit | editovat zdroj]

K určení diagnózy přispěje pečlivé odebrání anamnézy a klinické vyšetření. Pomocí specifických příznaků můžeme odhalit dráždění peritonea a akutní zánět appendixu.

Pléniesovo znamení: poklepová bolestivost.
Blumbergův příznak: bolest břicha po uvolnění tlaku na břicho, typicky v místě probíhajícího zánětu, u appendicitidy tedy v pravém podbřišku.
Rovsingův příznak: při tlaku na levý podbřišek nemocný pociťuje bolest v pravém podbřišku.
Psoatový příznak: odhaluje zejm. retrocékální lokalizaci zaníceného appendixu: při hyperextenzi nebo flexi v kyčli nemocný cítí bolest v místě appendixu.
Obturátorový příznak: abdukce, flexe a vnitřní rotace vyvolává bolest břicha při pelvické formě.
Paraklinické vyšetření: ultrazvuk břicha, event. nativní snímek břicha a CT (v rámci dif. dg).
Döhlerův příznak - označuje distančně slyšitelné, nebolestivé, škroukavé zvuky céka při hluboké palpaci v pravém podbříšku laterálně. Pokud je příznak pozitivní (škroukání je slyšitelné a nebolestivé), nejedná se s největší pravděpodobností o akutní appendicitidu ani jinou zánětlivou NPB v pravé jámě kyčelní, neboť cékum je měkké, volně kompresibilní a pericekální oblast není zánětlivě změněná ani zde není reflektorický spasmus. Senzitivita se blíží 100%. Naopak negativní Döhlerův příznak (škroukání céka není slyšitelné) akutní appendicitidu či jinou NPB nevylučuje, ani nepotvrzuje.
Procházkův příznak - bolestivý blefarospasmus při hluboké bolestivé palpaci v pravém podbříšku svědčí pro akutní appendicitidu (resp. o akutní zánětlivou afekci v pravé jámě kyčelní), pacient bolesti břicha nesimuluje.

Diferenciální diagnóza[upravit | editovat zdroj]

Při rozvaze uvažujeme hlavně nad ostatními náhlými příhodami břišními a jejich typickým klinickým obrazem. Musíme ale pamatovat i na ostatní břišní, urologická a gynekologická onemocnění.

Perforovaný gastroduodenální vřed (perakutní průběh, vředová choroba v anamnéze, volný plyn v dutině břišní).
Akutní gastroenteritida (průjem, dietní chyba v anamnéze, povleklý jazyk, zvracení nenatrávených zbytků potravy).
Cholecystitida (cholecystolithiáza/žlučníková kolika v anamnéze, dietní chyba, bolesti vyzařují pod pravý žeberní oblouk, subikterus a pozitivní Murphyho příznak).
Akutní adnexitida (bolesti jsou pod tříslem a symfýzou, febrilní stav).
Extrauterinní gravidita (příznaky šoku z krvácení, amenorrhoea).
Prasklá ovariální cysta, torze ovariální cysty (ženy ve fertilním věku).
Crohnova nemoc (dlouhodobé průjmy s kolikovitými bolestmi).
Acetonemické zvracení (u dětí).
Pneumokoková peritonitida (u dětí).
Pneumonie (stažení svalů, obraz jako u dráždění peritonea).

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Chirurgie

Akutní appendicitidu lze řešit výhradně operačně appendektomií, a to buď laparotomicky, nebo laparoskopicky.

Laparotomické řešení[upravit | editovat zdroj]

Volíme řez pararektální nebo střídavý. U pararektálního řezu je výhodou, že jej lze snadno rozšířit. Volíme ho například při nejasném nálezu na břiše a při komplikovaných stavech. U střídavého řezu pronikáme břišní stěnou mezi mm. obliqui abdominis a m. transversus abdominis, které podélně rozhrnujeme. Po otevření peritoneální dutiny najdeme cékum a appendix, podvážeme cévy (a. appendicularis) a dvojitě podvážeme bázi appendixu. Pahýl se ošetří séroserózním stehem.

Galerie[upravit | editovat zdroj]

Appendix vermiformis
Topografie appendixu
Appendix s katarálním zánětem
McBurneyův bod leží na spojnici pupku a spina iliaca anterior superior, ve vzdálenosti 2/3 od pupku.
Lanzův bod leží na spojnici pravé a levé spina iliaca anterior superior, ve vzdálenosti 1/3 od pravé spiny.
CT břicha, šipka ukazuje koprolit, který zapříčiňuje akutní appendicitidu.
Otevřená appendektomie
Stehy po laparoskopické appendektomii ukazují mj. předchozí umístění trokarů při laparoskopii.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

FERKO, Alexander. Chirurgie v kostce : vybrané kapitoly. 1. vydání. Praha : Grada, 2002. ISBN 80-247-0230-4.

KOUDA, Martin a Zbyněk JECH. Akutní apendicitida. Interní medicína pro praxi [online]. 2004, vol. 8, s. 399-401, dostupné také z <https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2004/08/06.pdf>.