Kardiopulmonální resuscitace (pediatrie)
(přesměrováno z Kardiopulmonální resuscitace v dětském věku)
Kardiopulmonální resuscitace je soubor opatření, která mají za cíl obnovit základní vitální funkce – dýchání, srdeční činnost nebo obojí.
- A = airway → zabezpečení průchodnosti dýchacích cest
- B = breathing → zajištění umělé ventilace
- C = circulation → zajištění cirkulace
- D = drugs → farmaka a volumexpanze
Indikace KPR[upravit | editovat zdroj]
Indikace KPR jsou identické s příznaky kardiopulmonálního selhání:
- nehmatný pulz a chybění srdečních ozev,
- neměřitelný tlak krve, chybění QRS komplexů na EKG,
- apnoe nebo nepravidelné/insuficientní dýchání s cyanózou.
Tyto příznaky se sdružují s různě vyjádřenou poruchou vědomí, křečemi, mydriázou apod.
Rozdělení dětského věku pro potřeby KPR[upravit | editovat zdroj]
- Newly born = novorozenec resuscitovaný na porodním sále;
- newborn = novorozenec mimo porodní sál;
- infants = 28.den–1 rok;
- children = 1–8 let;
- adult = děti > 8 let, tj.pro děti nad 8 let platí užití stejných postupů a pomůcek jako u dospělých.
Pediatrická první pomoc[upravit | editovat zdroj]
U dětí jde v drtivé většině o obstrukci dýchacích cest, často z banálních příčin jako je zapadlý jazyk nebo regurgitace žaludečního obsahu, tedy o příčiny snadno odstranitelné laickou první pomocí:
- pro děti < 8 let platí pravidlo "phone fast" = začít resuscitovat a vyrozumět záchrannou službu co nejdříve, ale tak, aby nebyla narušena plynulost KPR (např. volat až po příchodu 2. zachránce);
- pro děti > 8 let platí pravidlo "phone first" = nejdříve volat záchrannou službu a pak zahájit KPR s výjimkou dětí utonulých a situace, kdy NR provádí jediný zachránce.
Stav vědomí[upravit | editovat zdroj]
Zachránce musí rychle zhodnotit přítomnost a rozsah poranění a zjistit, zda je dítě při vědomí.
Úroveň vědomí se hodnotí mechanickými stimuly:
- zatřesení dítětem,
- poplácání po těle,
- hlasité otázky k vyvolání odpovědi.
Naopak s dítětem nesmíme příliš hýbat, pokud je podezření na poranění páteře – pokud je jakékoli podezření na poranění krční páteře, je třeba ji kompletně imobilizovat a zabránit pohybům krku; pokud je nutné s dítětem pohnout, hlava a tělo se musí držet a s dítětem hýbat jako s celkem.
Pokud je dítě v bezvědomí, bez jasné známky traumatu a spontánně dýchá, zajistíme průchodnost dýchacích cest a pokud má stabilní oběh (= dobře hmatný pulz, růžové sliznice), uložíme ho do stabilizované polohy a přivoláme RZP. V krátkých a pravidelných intervalech kontrolujeme dýchání a cirkulaci.
Airway[upravit | editovat zdroj]
Pokud je dítě v bezvědomí, musí se ihned zabezpečit dýchací cesty. Provedeme to obvykle mírným záklonem hlavy (pozor na nevhodnou hyperextenzi) a zdvižením brady. Je-li podezření na poranění krku, záklon hlavy se neprovádí a dýchací cesty se zabezpečí předsunutím mandibuly, zatímco C–páteř je imobilizována.
Záklon hlavy a zdvižení mandibuly:[upravit | editovat zdroj]
- položíme jednu ruku na čelo dítěte a zakloníme hlavu jemně do neutrální polohy, krk je v mírné extenzi;
- prsty druhé ruky položíme pod kostní část mandibuly na bradě a zdvihneme čelist směrem dopředu a nahoru;
- současně udržujeme otevřená ústa stlačením špičky brady palcemi – musíme si počínat opatrně, abychom neuzavřeli ústa nebo nestlačili měkkou tkáň pod mandibulou;
- pokud vidíme cizí těleso nebo zvratky, je nutné je odstranit.
Breathing[upravit | editovat zdroj]
Po uvolnění DC musíme zjistit, zda dítě dýchá:
- sledujeme, zda se pohybuje hrudník nebo břicho, zda je přítomen výdech;
- pokud jsou dýchací pohyby, ale nejsou známky proudění vzduchu, jde o obstrukci DC → znovu překontrolujeme jejich průchodnost, tj.polohu hlavy a předsunutí čelisti a naslepo polokruhovým pohybem ukazováku odstraníme cizí materiál z úst (v hypopharyngu nemanipulujeme naslepo);
- pokud dítě spontánně dýchá, je třeba dýchací cesty udržet průchodné.
Uložení do stabilizované polohy:[upravit | editovat zdroj]
- pohyb hlavou, pažemi a tělem provádíme současně;
- otočíme dítě na pravý bok a nohu, která není v kontaktu s podložkou, skrčíme v koleně a koleno posuneme dopředu ke stabilizaci;
- pokud dítě spontánně nedýchá, začneme s umělým dýcháním a současně udržujeme průchodnost DC;
- pokud je postiženým kojenec, zachránce umístí svoje ústa tak, aby překrývala ústa i nos dítěte a vytvořila těsný kontakt;
- u větších dětí dýcháme z úst do úst a současně uzavíráme nos dítěte palcem a ukazovákem ruky, která přidržuje hlavu v poloze.
Provedeme 2 pomalé vdechy s přestávkou na nadechnutí. Pokud se hrudník nezvedá, ventilace je neefektivní!
Circulation[upravit | editovat zdroj]
Do 10 s je nutné se rozhodnout, zda je indikována nepřímá srdeční masáž ve formě kompresí hrudníku:
- zhodnocením známek života – jakékoli pohyby, kašlání nebo normální dýchání (ne lapavé dýchání či nepravidelné dýchání);
- zkontrolováním pulzace velkých tepen – pulz se vyšetřuje na a. carotis (u starších dětí), na a. brachialis na vnitřní straně paže (u kojenců) nebo a. femoralis (u všech dětí).
Pokud dítě nejeví známky života a nemá jednoznačně hmatný pulz vyšší než 60/min., je nutné zahájit komprese hrudníku a kombinovat je s umělým dýcháním (ERC Guidelines, 2010):
- novorozenci po porodu - poměr kompresí a dechů 3:1 (přibližně 30 dechů a 90 kompresí hrudníku za minutu)[1];
- děti - poměr kompresí a dechů 15:2 (přibližná rychlost kompresí: 100-120 za minutu)[2].
Pacient musí být umístěn na tvrdé podložce a komprese provádíme v dolní polovině sterna. Sternum komprimujeme do hloubky 1/3 předozadního průměru hrudníku.
Pozor na kompresi processus xiphoideus → hrozí trauma jater, žaludku nebo sleziny!
Zevní srdeční masáž nesmí být příliš často přerušována – teprve při 10. patřičné kompresi sterna doteče krev do mozku a časté přerušování stlačování hrudní kosti způsobuje mozkovou hypoperfuzi.
Při efektivní masáži hmatáme pulzace, zlepší se barva sliznic a ustoupí mydriaza (příznak hypoxie CNS).[3]
Techniky na zabezpečení ventilace a perfuze[upravit | editovat zdroj]
Kyslík[upravit | editovat zdroj]
Podáváme v nejvyšší možné koncentraci a je třeba ho podávat všem pacientům s projevy respirační insuficience nebo šoku.
Oropharyngeální vzduchovod[upravit | editovat zdroj]
Oropharyngeální vzduchovod je ohnutá, plochá trubice tvarovaná anatomicky, aby se dala umístit nad jazyk a ohýbala se do pharyngu. Její použití je indikováno jen u pacientů v bezvědomí, neboť dráždí ke kašli/zvracení a u pacientů, kde jednoduché způsoby na otevření a udržení průchodnosti DC selhávají.
Nasopharyngeální vzduchovod[upravit | editovat zdroj]
Nasopharyngeální vzduchovod je měkká okrouhlá gumová trubice, částečně ohnutá tak, aby se vešla do nosních dírek a zasahovala do pharyngu. Na tento cíl se může použít i zkrácená endotracheální kanyla. Dítě při vědomí ho obvykle toleruje.
Ventilace vakem a maskou[upravit | editovat zdroj]
Umožňují ventilovat a oxygenovat pacienta během spontánní, asistované nebo kontrolované ventilace. Maska musí mít vhodnou velikost tak, aby sahala od kořenu nosu po zářez na bradě, zakrývala nos a ústa, ale vynechávala oči. Maska se drží na tváři jednou rukou, která současně udržuje hlavu ve správné poloze, druhá ruka stlačuje vak. U kojenců a batolat se brada podepírá třetím nebo čtvrtým prstem, nutno se však vyhnout tlaku na submentální oblast, neboť tím můžeme způsobit obstrukci DC.
U starších dětí udržujeme mandibulu ve správné poloze třetím, čtvrtým a pátým prstem a současně udržujeme hlavu v mírném záklonu. Během ventilace můžeme jemně měnit polohu hlavy a krku, abychom dosáhli optimální polohy a ventilace.
Endotracheální intubace[upravit | editovat zdroj]
Ventilace přes endotracheální kanylu je nejefektivnější a nejspolehlivější způsob UPV. Endotracheálně lze podat i řadu léků v rámci KPR.
Krikothyreotomie/Koniopunkce[upravit | editovat zdroj]
I když je jen žřídka nevyhnutelná, může být indikována na zabezpečení DC u dětí s kompletní obstrukcí horních DC způsobenou cizím tělesem, infekcí či traumatem.
Praktická doporučení při život ohrožujících stavech[upravit | editovat zdroj]
- Určení průměru tracheální rourky: 6 + věk (v letech) / 4.
- Určení hmotnosti dítěte v kg: 8 + 2 x věk (v letech).
- Stanovení normálního sTK: 70 + 2 x věk (v letech).
Drugs[upravit | editovat zdroj]
Intravenózní přístup je klíčový faktor při KPR. Snažíme se zajistit co největší a nejdostupnější periferní žílu, které kanylace nevyžaduje přerušení KPR. Pokud 3 pokusy nejsou úspěšné nebo uplyne > 90 sekund, je třeba zajistit vstup do krevního řečiště alternativně → u novorozenců preferujeme kanylaci v.umbilicalis, u dětí < 6 let preferujeme intraoseální vstup, u dětí > 6 let potom zavedení CVK. Léky můžeme podávat i endotracheálně: adrenalin, lidokain, izoprenalin, naloxon, při e.t. podávání se dávky léků zvyšují 10x a ředí se 1–2ml 1/1 nebo 1/2 FR.
Volumexpanze[upravit | editovat zdroj]
Obvykle podáváme bolus 20 ml/kg i.v. během 10–30 min a dávku opakujeme dle potřeby. Expanze intravaskulárního objemu je klíčová složka resuscitace. Preferujeme jednoznačně krystaloidy, z nich potom nejlépe 1/1 FR nebo 1/1 Ringer soll. Po podání 60 ml/kg a přetrvávající hypotenzi je třeba revidovat etiologickou diagnózu hypotenze.
Adrenalin[upravit | editovat zdroj]
Dávkování:[upravit | editovat zdroj]
- amp., 1ml/1mg, koncentrace 1:1000;
- iniciální dávka: 0,1ml/kg i.v. nebo i.o. v koncentraci 1:10.000, kde 0,1 mg = 1 ml;
- endotracheální dávka je 0,1 ml/kg v koncentraci 1:1000, kde 0,1 mg = 0,1 ml;
- všechny následující dávky jsou 1ml/kg v koncentraci 1:10.000.
Adrenalin podáváme á 3–5 minut pravidelně až do ukončení KPR. Jde o endogenní katecholamin s alfa i beta efektem a při KPR je rozhodující jeho alfa efekt → vazokonstrikce všude vyjma koronárního a mozkového řečiště. Jeho inotropní efekt je při KPR vedlejší → intrakardiální podávání adrenalinu nemá již své opodstatnění.
Indikace:[upravit | editovat zdroj]
- kardiální zástava,
- symptomatická bradykardie nelepšící se při ventilaci a oxygenaci,
- normovolemická hypotenze,
- ventrikulární fibrilace před defibrilací.
Bikarbonát sodný[upravit | editovat zdroj]
- 1 mmol/kg i.v. pomalu, lépe do infuze během 20–30 minut
- 4,2% → 1 ml=0,5 mmol
- 8,4% → 1 ml=1 mmol
Indikace:[upravit | editovat zdroj]
- prokázaná těžká acidóza s pH < 7,1;
- stavy, kde lze těžkou acidózu předpokládat (např.zástava srdce > 10–15 minut);
- hyperkalémie;
- otrava tricyklickými antidepresivy;
- MAC při DPM.
Vždy je třeba mít zabezpečenou ventilaci, aby se organismus mohl zbavit nadbytečného CO2. Bikarbonát se nesmí míchat s adrenalinem (→ inaktivace) a nesmí se podávat e.t..
Omezené indikace bikarbonátu jsou dány 2 patofyziologickými mechanismy:[upravit | editovat zdroj]
- U dětí je nejčastější příčinou zástavy cirkulace ventilační selhání a protože bikarbonát účinkuje prostřednictvím uvolnění a vyloučení CO2, je jeho podání u dětí s hypoventilací více než rizikové.
- CO2 rychle přechází do buněk → zhoršení intracelulární acidózy; naopak horší průnik HCO3 do buněk způsobuje extracelulární alkalózu s poklesem ionizovaného kalcia (→ pokles kontraktility) a s posunem disociační křivky Hb doleva → zhoršené odevzdávání kyslíku tkáním.
Atropin[upravit | editovat zdroj]
- podáváme 0,02 mg/kg pro dosi, min. 0,1 mg a max. 0,5 mg pro dosi u dětí a 1 mg u adolescentů
- dávku můžeme opakovat á 5 minut do maximální celkové dávky 1 mg u dětí a 2 mg u adolescentů
Indikace:[upravit | editovat zdroj]
- léčba/prevence vagálně podmíněné bradykardie,
- bradykardie při AV blokádě.
Dávka musí být dostatečná, aby nezpůsobila paradoxní bradykardii.
Naloxon[upravit | editovat zdroj]
- podáváme 0,01–0,03 mg/kg opakovaně i.v. nebo nárazově 0,1 mg/kg (méně než 2 mg pro dosi) → v tomto případě předtím intubovat a UPV/zajistit normokapnii
Indikace:[upravit | editovat zdroj]
- otrava opiáty.
Kalcium[upravit | editovat zdroj]
- podáváme 10% CaCl2 0,2 ml/kg pro dosi i.v. během 10–20 minut
Indikace:[upravit | editovat zdroj]
- hypokalcémie,
- hypomagnesémie,
- hyperkalémie,
- intoxikace blokátory Ca kanálů.
Během aplikace monitorujeme EKG.
Glukóza[upravit | editovat zdroj]
- podáváme 2–5 ml/kg 20% glc i.v.
Indikace:[upravit | editovat zdroj]
- prokázaná hypoglykémie,
- nejasné poruchy vědomí.
Vyhýbáme se podávání glukózy "naslepo", neboť hyperglykémie zhoršuje ischemickou lézi CNS.
Adenozin[upravit | editovat zdroj]
- podáváme 0,1 mg/kg pro dosi co nejrychleji s následným bolusem FR
Indikace:[upravit | editovat zdroj]
- paroxysmální supraventrikulární tachykardie.
Během aplikace monitorujeme EKG.
Amiodaron[upravit | editovat zdroj]
- podáváme 5 mg/kg i.v. během 30 minut, možno opakovat za 15–20 minut
Indikace:[upravit | editovat zdroj]
- ventrikulární fibrilace.
Pozn.: Jako alternativu lze podat 1% mesocain/lidokain 1 mg/kg i.v. jako bolus a následně 20–60 μg/kg/min v kontinuální infuzi.
Poruchy rytmu z pohledu KPR[upravit | editovat zdroj]
Po vyšetření centrálního pulzu dělíme arytmie na:
- tachyarytmie,
- bradyarytmie/asystolie,
- elektromechanickou disociaci dle EKG křivky.
Tachyarytmie[upravit | editovat zdroj]
Supraventrikulární tachykardie (SVT)[upravit | editovat zdroj]
Lékem volby je synchronizovaná kardioverze, zejm.u stavů s kardiální dekompenzací. Synchronizace podání elektrického výboje s EKG je nutná, abychom se vyhnuli QRS komplexu a možnosti indukce ventrikulární fibrilace. Pokud není přítomna kardiální dekompenzace, podáváme adenosin 0,1 mg/kg i.v. jako rychlý bolus s následným bolusem 5–10 ml FR → pokud nedojde k přerušení SVT, dávku zdvojnásobíme.
Ventrikulární tachykardie (VT)[upravit | editovat zdroj]
VT bez hmatatelných pulzů se léčí jako ventrikulární fibrilace. Při hmatatelných pulzech se současným šokem je terapií volby kardioverze. Pozn.: Lidokain zvyšuje práh pro ventrikulární fibrilaci → máme-li i.v. přístup, podáme před kardioverzí lidocain/mesocain 1 mg/kg a začneme kontinuální infuzí 50 ug/kg/min., nezdržujeme však kardioverzi čekáním na lidokain. Nověji je doporučován jako alternativa k elektrické kardioverzi amiodaron 5 mg/kg i.v. během 30 minut.
Ventrikulární fibrilace (VF)[upravit | editovat zdroj]
Je vzácnou dysrytmií u dětí při zástavě cirkulace.
Etiologie:[upravit | editovat zdroj]
- VVV srdce;
- iontová dysbalance kalia, kalcia a magnesia;
- otravy TCA, digitalisem.
Je třeba zabezpečit oxygenaci, ventilaci a komprese hrudníku. Terapií volby je defibrilace. Defibrilace je nesynchronizovaný elektrický výboj, který depolarizuje myokard a umožní obnovení spontánní, organizované kontrakce. Defibrilace na rozdíl od kardioverze nevyžaduje přítomnost QRS komplexů. Počáteční dávka je 2 J/kg, pokud VF pokračuje, nutno podat 4 J/kg a také všechny následující výboje jsou již 4 J/kg, čas mezi výboji je krátký, slouží jen na zjištění typu rytmu. Pokud po 3 výbojích VF pokračuje, podáme před dalšími výboji adrenalin a lidokain/amiodaron a do 30–60 sec následuje opět defibrilace. Provádíme přiložením jedné elektrody do oblasti hrotu, druhé pod pravou klíční kost.
Bradyarytmie/Asystolie[upravit | editovat zdroj]
Asystolie je nejčastější EKG obraz při zastavení cirkulace u dětí, často jí předchází právě bradykardie. Během KPR není důležitá přesná diagnostika typu rytmu, důležité je rozpoznat, že rytmus je příliš pomalý vzhledem k věku. SF < 60/min u kojenců i při normálním TK je spojená se snížením systémové perfuze a je třeba ji léčit. Podáme 100% O2, začneme komprese hrudníku a dle potřeby přidáme farmaka (adrenalin, atropin).
Pozn.: Bradykardie je často vyvolána hypoxií při respiračním distressu, proto podání 100% O2 je kauzální terapií.
Elektromechanická disociace (EMD = pulsless electrical activity = PEA)[upravit | editovat zdroj]
Jde o 'přítomnost elektrické aktivity na EKG, ale s chyběním pulzu.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
- Kardiopulmonální resuscitace novorozence
- Rozšířená neodkladná resuscitace
- Vybavení k neodkladné resuscitaci
- Farmakoterapie v neodkladné resuscitaci
- Elektroimpulzoterapie v neodkladné resuscitaci
- Zásady zahájení a ukončení neodkladné resuscitace
- Kardiopulmonální resuscitace/SŠ (sestra)
Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]
- Basic Life Support u dítěte – interaktivní algoritmus + test
- ERC Guidelines 2010
- International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)
- Resuscitation Council (UK) – Newborn life support
Reference[upravit | editovat zdroj]
- ↑ Resuscitation Council (UK). Newborn Life Support : Resuscitation guidelines 2010 [online]. Resuscitation Council (UK), ©2010. [cit. 2013-03-12]. <https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/>.
- ↑ https://cprguidelines.eu/2010/
- ↑ HAVRÁNEK, Jiří: Kardiopulmonální resuscitace.
Zdroj[upravit | editovat zdroj]
- HAVRÁNEK, Jiří: Kardiopulmonální resuscitace.