Diferenciální diagnostika bolestivého oka/PGS (VPL)


			Tento článek je určen pro postgraduální studium Všeobecného praktického lékařství
			Článek je součástí vypracovávaných atestačních otázek,
			jejichž seznam můžete najít na portálu Všeobecného praktického lékařství.

Anamnéza[upravit | editovat zdroj]

Ptáme se na:

začátek bolesti – náhlý (např. u akutního glaukomu, úraz), pozvolý (např. při zvyšujícím se tlaku v mozku),
lokalizace bolesti – jedno-/oboustranná, tupá bolest v očnici (akutní glaukom, tendinitida), bolest ve spáncích,
charakter bolesti – pálivá (při zánětu či poleptání), velmi silná zničující bolest (glaukom, neuralgie n.V), při pohybech oka (neuritis n. optici),
obecné příznaky – horečka (u zánětů), nevolnost, zvracení (migréna, akutní glaukom),
poruchy vidění – omezení vidění, záchvaty dvojitého vidění (při oftalmoplegické migréně).

Pohledem vyšetříme oko:

klidné oko – při neuritis n. optici (n.II), oftalmické migréně;
městnavá hyperemie spojivek, mydriáza pro zvýšený NOT (nitrooční tlak) při glaukomovém záchvatu;
náznak blefaritidy (zánětu okrajů víček) či zánětů spojivek při nekorigované oční vadě;
hledáme známky zánětu;
pátrání po cizím tělesu;
jednostranné puchýřky s přesahem výskytu na čelo a nos (při herpes zoster ophthalmicus).

Palpace bulbu – bulbus oka je při glaukomovém záchvatu tvrdý (jako kámen).

Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Oftalmologické příčiny[upravit | editovat zdroj]

záněty očí – infekční a neinfekční;
glaukomový akutní záchvat – prudké tupé bolesti za okem – bolest v očnici,
astenopie (= špatné vidění na blízko kvůli únavě m. ciliaris) – pro anomálii lomivosti, špatné osvětlení, vegetativní dystonii, bolesti při únavě, delším čtením, při řízení auta;... Th.: nepřetěžovat oči, korekce brýlemi,
bolest při zranění oka – Th.: předat po prvním ošetření hned do péče specialisty + profylaxe tetanu.
- první pomoc při očním poranění:
  - poleptání: okamžitě výplach oka a převézt na oční oddělení, nebezpečné jsou nejvíce louhy (vápno, cement, čističe kontaktních čoček), slzný plyn – kdy hrozí kolikvační nekroza, při velkých bolestech před výplachem provedeme povrchovou anestezii např. 1–2 gtt 2 % roztoku prokainu;
  - popálení: výplach oka, dezinfikující oční masti např. carbethopendecinii bromid (Opthalmo-Septonex ung.), obvaz, od 2. stupně popálenin odeslat na oddělení nemocnice;
  - kontuze: úraz při squashi, tenisu,..., vystřelenou zátkou, obvaz oka a odeslat okamžitě do nemocnice;
  - cizí těleso: povrchové volně ležící těleso odstraníme, je nutné provést kontrolu štěrbinovou lampou, je-li hluboce umístěné těleso pak provedeme sterilní obvaz a odešleme ke specialistovi;
  - perforace: provedeme sterilní volnější obvaz a necháme okamžitě odvézt na oční oddělení, tělesem v oku nemanipulujeme;
- komplikace PP – sympatická oftalmie, vzácnější onemocnění neporaněného oka s několikatýdenním odstupem, plíživá chronická iridocyklitida, začíná omezením akomodace s pocitem oslnění a tlakovou bolestí v oblasti řasnatého tělíska.

Jiné příčiny[upravit | editovat zdroj]

mimo vlastní oko
bolesti oka při bolestech hlavy – oftalmická a oftalmoplegická migréna, neuralgie n. trigeminus, zvětšený tlak v mozku;
neuritis n. optici – bolest při pohybech oka;
oftalmická migréna: zvl. u mladších 10–20 letých pacientů, více u žen;
- etiologie – příčinou je dočasná porucha cirkulace a. cerebri posterior ve zrakové kůře mozku;
- klinicky začíná jednostranně paracentrálním blýskavým skotomem následovaným světelnými záblesky (při zavření víček modrožluté intenzivní jako ohňostroj) + jednostranná bolest hlavy se zčervenáním kůže obličeje na postižené straně, všeobecnými symptomy jsou nevolnost, zvracení, světloplachost a přecitlivělost na hluk; Th. viz Migréna/PGS (VPL)
oftalmoplegická migréna: periodická homolaterální obrna nervus oculomototius provázená bolestí ohraničenou na polovinu hlavy;
- etiologie – cévními spasmy a aneurysmaty cév na bazi lební, nádory mozkovými či čelních dutin, při meningitidě či encefalitidě, začátku roztroušené sklerózy, psychickými příčinami
- klinicky se projevuje v dětství či mládí vzniklými těžkými bolestmi poloviny hlavy s nevolností a zvracením, provázené pocením poloviny obličeje, dvojitým viděním či také ojediněle přetrvávajícími obrnami, záchvat trvá hodiny až týdny a intervaly mezi záchvaty mají zkracující se tendenci;
- Th.: léčíme základní onemocnění + v intervalech klidu a při záchvatu viz Migréna/PGS (VPL)
herpes zoster oftalmicus – druhotná infekce či reaktivace VZV (virus herpes zoster) s postižením I. větve n.V.
- klinicky projevy striktně jednostranného výsevu puchýřků na kůži hlavy na čele, horním víčku a kořeni nosu – dle inervace 1.větve n.V. (pokud je zasaženo i dolní víčko – je zasažena i 2.větev n.V) – pacient trpí segmentovými silnými bolestmi, citlivost rohovky vymizelá;
- komplikován může být zřídka herpetickým zánětem rohovky, zánětem duhovky a sklér, krvácením do přední komory bulbu oka, sekundárním glaukomem;
- Th.: aciclovir (např. Zovirax 800) 5x 1tbl 800 mg p.o. minimálně 5 dní, těžké případy hospitalizovat na očním oddělení k i.v. terapii + terapie bolesti, lokální terapie kožních eflorescencí;
- cave: vždy doporučení k odbornému lékaři na přešetření, při postižení kůže ještě vhodná spolupráce s dermatologem;