Bolesti břicha (pediatrie)

Bolest břicha patří k nejčastějším symptomům, které přivádí dítě k lékaři. Opakovanými bolestmi břicha trpí asi 10-15 % školních dětí (častěji dívky) a 90–95 % z nich nemá organické onemocnění. Mezi varovné příznaky, které svědčí pro organický původ bolestí břicha patří: bolest u dítěte mladšího 4 let, bolest lokalizovaná jinde než v okolí pupku, vyzařování bolesti, bolest, která probouzí dítě v noci, neprospívání či ztráta hmotnosti, zástava nebo zpomalení růstu, zvracení, horečka atd.^[1]

Druhy bolestí břicha

dle průběhu:
- akutní – náhlé příhody břišní;
- chronická;
dle příčiny:
- organická;
- funkční – funkční dyspepsie, funkční bolest břicha, dráždivý tračník, bříšní migréna;
dle charakteru:
- viscerální (difúzní, tupá, bez možnosti určit lokalizaci);
- parietální (ostrá, lokalizovaná), může vycházet z břišní stěny, může mít vertebrogenní či metabolickou etiologii (např. diabetická ketoacidóza – tzv. pseudoperitonitis diabetica, intoxikace olovem…);
- psychogenní (tuto diagnózu můžeme určit až po vyloučení ostatních příčin a zhodnocení dítěte psychologem).

Ptáme se na

intenzitu bolesti (hodnotíme i z nepřímých známek jako je poloha dítěte a intenzita pláče),
dobu trvání obtíží,
lokalizaci (malé dítě nebývá schopno bolest lokalizovat, větší děti ji lokalizují do periumbilikální oblasti),
případný vyvolávající faktor (strava, poloha, denní doba, stresující okolnosti),
doprovodné symptomy (teplota, nauzea, zvracení, průjem, zácpa, charakter stolice, dysurie),
důležité jsou též časové souvislosti (zejména u psychogenní bolesti – např. bolest jen ve školní dny).

Infantilní koliky[upravit | editovat zdroj]

neurčitě definované potíže v časném kojeneckém věku, postihují asi 1 z 10 kojenců
trpí jimi jak kojené děti tak uměle živené
tyto potíže většinou ve 3 měsících věku zmizí
klinický obraz: epizody výrazné dráždivosti a bolestí břicha se zvedáním nohou
- jsou vázány na jídlo, objeví se v druhé polovině krmení, po jídle ustanou
- horší jsou odpoledne a večer
- jsou doprovázeny borborygmy („kručení v břiše“) a flatulencí
vyšetření: vyloučení jiných příčin (hlad, žízeň, infekce močových cest, otitida)
- někdy je příčinou intolerance kravského mléka nebo laktózy
terapie: u kojených dětí někdy pomůže vysazení mléka z jídelníčku matky (musíme jí pak suplementovat kalcium)
- nemocniční péče – jen při protrahovaných či silných obtížích, při neprospívání a u velmi úzkostných rodičů
dif. dg: u velmi silných bolestí může jít o intususcepci (invaginace) – klasická triáda: 1. kolikovité bolesti, 2. intususcepční tumor v břiše, 3. stolice ve formě hlenu zbarveného krví (jen asi u 20 %)

Funkční recidivující (záchvatovité) bolesti břicha[upravit | editovat zdroj]

definice: nejméně 3 epizody bolestí břicha během 3 měsíců
jde o funkční onemocnění, které má záchvatovitý charakter
bolesti dítě omezují v jeho přirozené aktivitě
jsou pozorovány asi u 10–15 % dětí, častěji u děvčat
nejčastěji postihují děti ve věku 4–16 let, začínají obvykle v 5–8 letech
ke vzniku přispívá psychická i fyzická zátěž, genetická predispozice, úzkostlivost, neprůbojnost, malé sebevědomí…

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

děti lokalizují bolest periumbilikálně, případně do středního epigastria
bolest nikam nevyzařuje, má paroxyzmální charakter
je nezávislá na jídle, stolici a celkové aktivitě dítěte, neobjevuje se v noci

Diagnóza[upravit | editovat zdroj]

je založena na důkladné rodinné a osobní anamnéze, typickém klinickém obraze, normálním fyzikálním nálezu (včetně vyšetření per rectum), normálních hodnotách laboratoře a pomocných vyšetřeních – je třeba vyloučit organickou příčinu
následující vyšetření musí být v mezích normy: krev (kompletní KO, FW, urea, kreatinin, bilirubin, aminotransferázy, amyláza, glykémie, IgA proti transglutamináze a endomyziu, lipidy, ANCA, ASCA), moč (chemicky, sediment, kvantitativní bakteriurie, screening na porfyriny), stolice (okultní krvácení, antigen H. pylori, parazitologie, kalprotektin)
ultrazvuk břicha a ledvin
u dívek event. gynekologické vyšetření
malabsorpci laktózy lze zjistit z anamnézy či eliminačním testem

Diferenciální diagnóza[upravit | editovat zdroj]

proti této diagnóze svědčí následující symptomy – velmi dobře lokalizovaná bolest jinde než kolem pupku, vyzařování, bolest probouzející dítě v noci, ztráta hmotnosti, zpomalení růstu, zvracení, dále průjmy nebo zácpy a systémové příznaky jako jsou teploty, artralgie, exantémy, chudokrevnost…

Terapie[upravit | editovat zdroj]

léčba je dlouhodobá a vyžaduje dobrou spolupráci lékaře s dítětem a s rodiči
základem léčby je pohovor s rodiči – nutné je zdůraznit, že bolesti jsou reálné, že jsou dané pouze motorickou aktivitou trávicího traktu při zvýšené vnímavosti na normální či stresové podněty
ujistíme je, že nebyla prokázána žádná organická porucha
upozorníme, že musejí rodiče podporovat dítě, nikoli bolest
pravidelná návštěva školy je nutná!
někdy je vhodná pomoc psychologa či psychiatra
účinek farmak není prokázán! – podáváním „ujišťujeme pacienta v nemoci“
prognóza: u 30–50 % obtíže zmizí, u 30–50 % přetrvají do dospělosti (bolesti hlavy, menstruační potíže, bolesti v zádech)

Recidivující bolesti břicha spojené s funkční dyspepsií[upravit | editovat zdroj]

neboli tzv. dyspepsie horního typu, zvláštní forma funkčních bolestí břicha
klinický obraz: nauzea, nadýmání, říhání, škroukání v žaludku, škytavka, regurgitace žaludečního obsahu, pálení za sternem
dif. dg: vždy musíme vyloučit organickou příčinu (hlavně peptický vřed, jícnový reflux, gastritidu Helicobacter pylori)

Recidivující bolesti břicha spojené s projevy dráždivého tračníku[upravit | editovat zdroj]

neboli tzv. dyspepsie dolního typu
častější u adolescentů
klinický obraz: střídání zácpy a průjmu, bolesti břicha (ustupují po defekaci), hlen ve stolici, urgence, nadýmání, pocit nedokonalého vyprázdnění
dif. dg: především idiopatické střevní záněty; při pozitivním okultním krvácení vždy indikujeme koloskopii