Bolest v kyčli/PGS (VPL)

			Tento článek je určen pro postgraduální studium Všeobecného praktického lékařství
			Článek je součástí vypracovávaných atestačních otázek,
			jejichž seznam můžete najít na portálu Všeobecného praktického lékařství.

Normální pohyblivost v kyčli

Normální hodnoty:

• zevní/vnitřní rotace:
  • při nataženém kyčelním kloubu... 40°–50° / 0° / 30°–40°
  • při kyčelním kloubu v 90° flexi... 40°–50° / 0° / 30°–40° (také)
• extenze/flexe... 15° / 0° / 130°–140°
• abdukce/addukce.. 30°–45° / 0° / 20°–30°

Anatomicky: viz kyčelní kloub a svaly kyčle.

Příznaky a dif. dg. postižení kyčlí

Děti

Bolest v kyčli u dětí

Dospělí

Diagnostika

Anamnéza zaměřená na:

• lokalizaci bolestí;
• trvání bolesti – odkdy hlavní obtíže...., zda stálé/občasné/recidivující...;
• charakter bolesti - závisí na zátěži/klidová bolest/noční bolest...;
• kolik ujde - neomezeně/bezbolestně i delší než 1000 m/nejistá chůze/neschopnost chůze/chůze s holí...
• co bolest zhoršuje a co pomáhá...;
• susp. na revmatické/zánětlivé onem. při ranní ztuhlosti nad 30 minut, při klidové spontánní bolesti, jsou postiženy i jiné klouby;
• měl nějaké onemocnění pohybového ústrojí v dětství, dědičné nemoci, nemoci látkové výměny;
• jaký je celkový zdravotní stav - průvodní horečky, st.p. úrazu/nádorovém onemocnění v anamnéze;
• abuzus léků - NSA, kortikoidy, antikoagulace;
• povolání či sporty, koníčky....;
• přítomny parestezie - v jaké lokalizaci a jak dlouho to trvá.

Je možná i projekce bolesti z páteře - např. diskopatie, úzký míšní kanál, sakroileitida, blokáda SIK.

Fyzikální vyšetření - ve srovnání s druhostranným kloubem.

• Inspekce v klidu a při chůzi:
  • způsob chůze - úlevové klaudikace (bolest při zátěži), kulhání při zkrácené DK (kontraktura adduktorů / flexorů), kulhání při svalové kyčelní nestabilitě,
  • pánev - postavení pánve, šikmé postavení se sklonem doprava/doleva - stojícímu položíme ruce na hřeben kosti pánevní... vyrovnáme zkrácení pomocí podložení nohy,
  • osa DK - rovná / DK do X "genua valga" (změřit vzdálenost vnitřních kotníků) / DK do O "genua vara" (změřit vzdálenost kondylů);
  • rozdíl v délce DK.
• Palpace:
  • doteková bolest třísel, poklepová bolest trochanteru (artroza/artritida);
  • tupá bolest / bolest při rotaci (artritida/uvolněná endoproteza);
  • známky zánětu (burzitida) - zarudnutí, otok, přehřátí.
• Vyšetření funkce:
  • FLEXE (zvládne sed na nízké stoličce, jen pokud ohne dobře kyčle) / EXTENZE (bez přehnaného předklonu či hyperlordozy vstoje);
  • ADDUKCE / ABDUKCE - (nejčastěji při artritidě či artroze) - při jejich omezení je ztížena hygiena;
  • ZEVNÍ / VNITŘNÍ ROTACE - zkouší se při ohnutých kolenech (nemožnost vnitřní rotace nebývá u onem. častá - artritis/atroza); kontraktura může bránit při zevní rotaci;
  • KONTRAKTURY FLEXORŮ - lze vyrovnat (zamaskovat) hyperlordozou, Thomasův hmat (= v max. flexi kontralaterální kyčle vleže na zádech se pánev (v hyperlordoze skloněná dopředu) vyrovná a odhalí absenci extenze na postižené straně) nebo vyšetření flexí kyčle na postižené straně flekční kontrakturou a vyrovná vleže patrnou bederní hyperlordozu;
  • TRENDELENBURGŮV PŘÍZNAK - stoj 30s na jedné noze: normálně zůstane pánev v rovnováze, při insuficienci m.gluteus medius se skloní na druhou stranu = pozitivita;
  • DUCHENNŮV PŘÍZNAK - stoj na 1 noze: úklon těla ke stejné straně značí insuficienci m.gluteus medius a m.gluteus minimus, nebo znamení nevědomého odlehčení kyčle;
  • DREHMANNŮV PŘÍZNAK = vyšetření kyčle při susp. epifyzeolýze hlavice femuru; pozitivní: kyčel ve flexi se současně postaví do zevní rotace;
  • ORTOLANIHO PŘÍZNAK = vyšetření kyčle novorozenců; oběma rukama obejmout bérce a kolena v 90° flexi a 2. a 3. prst položit na trochantery; kyčel a koleno do 90° a stehno lehce tlačit dolů ve směru osy femuru; pozitivita: nestabilní hlavice vyskočí z kyčelní jamky dozadu (hmatné prstem uloženým na trochanteru), pak zvolna abdukovat kyčel a prostředníkem zatlačit na trochanter nahoru - hlavice zaskočí zpět (což je opět cítit).

Laboratoř

FW / CRP - degenerativní X zánětlivé X revmatické onemocnění.

KO - leukocytoza (nespecifická artritida, osteomyelitida...), nespec. ukazatel.

Markery revmatických onemocnění.

Zobrazovací metody

• RTG - AP pánve + poloha podle Lauensteina.
  • Známky artrózy: subchondrální sklerotizace, zúžení kloubní štěrbiny, osteofyty, vymizení okrajů kloubní jamky, deformace kyčelní hlavice, ovoidní cysty.
  • Známky artritidy...
• CT - lépe rozsah (při susp. nekroze hlavice nebo zánětu acetabula);
• USG - výpotek v kloubu, synovitida, synoviální cysty, burzitidy; změny svalů a šlach;
• MRI - zánět měkkých částí, časná detekce osteonekróz, výrazný kontrast měkkých částí vůči kosti, znázorní synoviální membrány a výpotek;
• SCINTIGRAFIE - zobrazí všechny klouby s vyšší látkovou výměnou (též záněty, nádory, cizorodé osifikace).

Nemoci kyčle

• Coxartróza.
• Rozdíl v délce dolních končetin.
• Vrozená dysplazie kyčlí a luxace kyčle.
• Mimokloubní kyčelní obtíže.
• Idiopatická nekroza hlavice femuru.
• Přeskakující kyčel - coxa saltans.
• Protrusio acetabuli.
• Tranzitorní koxitida - coxitis fugax.
• Perthesova nemoc.
• Epiphyseolysis capitis femoris.
• Osteomyelitida a bakteriální artritidy.

Koxartroza

Nejč. onem. kyčle u PL. Častější u žen. Zahrnuje degenerativní změny kyčle se zhoršením fce pro bolest.

• Primární (idiopatická) cca 35% - neznámé etiologie, začátek mezi 50-60.rokem, bývá oboustranná.
• Sekundární cca 65% - na preartrotických deformitách (při dysplazii kyčlí, Perthesově nemoci, epifyzeolýze hlavice fumuru, revmatické onemocnění, bakteriální koxitida, fraktury, poúrazové nekrozy hlavice...), začíná mezi 30-40.rokem.

Klinický obraz:

• bolest s omezením pohyblivosti (chůze do schodů, vystupování z vozidla, oblékání ponožek...),
• bolest vystřelující do třísel, oblasti trochanteru a gluteální oblasti,
• potíže L-páteře, hyperlordoza (z kontrakturyy flexorů),
• úleva při odpočinku a v teple X zhoršení při změně počasí a chůzi po tvrdém.
• Někdy už na začátku projekce bolesti do STEHNA a KOLENA.... mate diagnostiku.

Diagnostika:

• Anamnéza předchozího onem. kyčlí, intenzita bolestí.
• Fyzikálně - způsob chůze: úlevové kulhání - bolest při zátěži, při zkrácené DK pro kontrakturu (+ atrofie svalů stehen a hýždí), kulhání při svalové nestabilitě (Trendelenburg+, Duchenn+), palpačně bolest při tlaku na třísla a (poklepu) na trochanter, omezena vnitřní rotace a možnost odporu, bolest v krajních polohách, ztížená schopnost krajní extenze DK (kontraktura flexorů) v Thomasově hmatu, pokročilá kontraktura flexorů, adduktorů a abduktorů se snížením svalové síly pro atrofii ze šetření DK - s doprovodnou kontrakturou kolenního kloubu.
• RTG - pánev se známkami artrozy.
• Lab. vyš. - není nápadné. FW, RF k vyloučení zákl. onem.

Terapie:

• poučení o degenerativním onem. (změny živ. stylu, povolání, sportu), pohyb bez zátěže kyčlí (kolo, rotoped, plavání, gymnastika a RHB dle LTV), redukce hmotnosti při obezitě, obuv s měkkou podrážkou, pružné podpatky, hůl na opačné straně než nemocný kloub, klínovitá podložka pod koleno, vyvýšit sedátko na WC, pomoc s navlékáním ponožek a obutím;
• konzervativně - na začátku (preartrotické) - kdy operace? Rozdílné délky (> 1 cm) je lépe vyrovnat. K udržení pohyblivosti..., teplo (horké zábaly), elektroléčba (diadynamické proudy); pokročilejší - RHB (pohyb / vleže / prevence či odstranění kontraktur), antiflogistika (CAVE vředy) ev. i dlouhodobě působící preparáty. Případně myorelaxans (tetrazepam / clomethiazol). Lokální injekce při idiopatických obtížích (trochanter maior, spina iliaca ant. sup., horní hrana patelly) širokým obstřikem bodu lokálním anestetikem / kortikoidem intraartikulárně ev. periartikulárně (při zkušenostech - CAVE nekroza hlavice!); pomocné vysoké berle, Hohmannova bandáž (= korzet s pohyblivým stehenním dílem).
• operačně - při vyčerpání konzervativních možností / hned při sekundární koxartroze. TEP coxae - typ volí operatér: necementovaná (silnější pacienti, < 70 let, snazší výměna jamky, hlavice hůře. Nevýhoda postupné zatěžování.), cementovaná (> 70 let, osteoporotickým pac., lze zatěžovat hned po operaci.), hybridní (jamka bez cementu, dřík cementován - často střední věkové skupině).
  • komplikace TEP - periartikulární osifikace (omezení pohybu), luxace, léze nervů (paréza n. peroneus), infekce, uvolnění protézy, flebotromboza, plicní embolie.
  • domácí péče po operaci TEP - postupná zátěž, fyzioterapie / koupele s pohybem do zhojení, prevence trombozy do plné zátěže (LMWH), kontrola hojení (Trendelenburg...) - poctivě chůze s berlemi, při bolesti při došlapu, v extenzi, rotaci a tahu/tlaku suspekce na uvolnění TEP - k vyšetření operatérem a kontrolnímu RTG...
  • možné sporty s TEP - plavání, případně turistika, golf, kolo, NIKDY bojové sporty, fotbal, volejbal, tenis, lyže, kůň, kuželky.

Prognoza - progrese k invaliditě - léta/desetiletí, někdy sekundární tenzopatie svalových úponů (peeriarthropatia coxae), s omezováním pohybu se vrací bolesti kvůli vznikající vazivové ankyloze.

Rozdíl v délce dolních končetin

Rozdílnou délku končetin má až 75% lidí. Až rozdíl > 1 cm (resp. 2 cm) naruší statiku a dynamiku...

Etiologie:

• skutečně rozdílná délka DK (poruchy růstu, st.p. frct / operacích DK);
• funkčnní (chybné postavení kloubů (kontraktura kyčle (flekční / abdukční-addukční), skolioza).

Klinika:

• malé rozdíly - asymptomatické,
• větší - kulhání, delší i skolioza, bolesti kyčlí,
  • skutečně - vyrovnává je postavením pánve našikmo a nohy se zdají dlouhé stejně,
  • funkčně - (fixace pánve šikmo pro kontraktury, blok SIK, skoliozu) nohy nestojí ve stejné úrovni a jedna z pat se nedotýká země - pacient to vnímá.

Diagnostika:

• délka DK vstoje (lze podložit kratší nohu) + délka vleže (od spina iliaca ant. sup. k zevnímu kotníku) - při stejném postavení obou DK vůči ose spinami iliacae ant.sup. vůči abdukci/addukci... chyba měření +/- 1 cm, chybná dg. může postupně vést k sekundárním obtížím...

Terapie:

• k ortopedovi při > 2 cm,
• skutečné - v období růstu (pro prevenci skoliozy) nutno vyrovnat i rozdíl 0,5 cm, dospělým 1-1,5 cm vložkou/podpatkem, > 3 cm ortopedickou obuv ev. operace,
• funkční - terapie zákl. onem. (kontraktury, SIK, skoliozy) nebo zvýšení boty....

Prognoza - bez léčby potíže s páteří (skolioza) v dospělosti, zvětšení zátěže a větší poškození kyčle na straně delší DK (koxartroza), periartropatie coxae, ev. i kolene a horního hlezenního kloubu.

Vrozená dysplazie kyčlí a luxace kyčle

Dysplazie kyčlí (2-4% novorozenců, porucha osifikace kyčelní jamky, 40% oboustranná). Luxace kyčle (= cca 10% dysplazií).

• Predisponující faktory - pozitivní rodinná anamnéza, porod koncem pánevním, ženy 6x častěji.

Klasifikace vývojové kyčelní dysplazie:

• lehká dysplazie - mělká jamka;
• subluxace kyčle;
• luxace kyčle (chybný vývoj jamky kyčelního kloubu).

Klinika:

• kojenci a batolata asympt. - od začátku chůze kulhání (jednostranné) / kolébavá chůze (oboustranné), časná únava, bez bolestí.

Diagnostika:

• USG screening - v prvních 3-4 dnech, hned při patologickém nálezu a pak ve 4-6. týdnu... TROJITÉ SÍTO
• fyzikální vyšetření -......

Odkazy

Související články

• Diferenciální diagnostika bolestí v rameni
• Trendelenburgův příznak

Použitá literatura

• GESENHUES, S a R ZIESCHÉ. Vademecum lékaře : Všeobecné praktické lékařství. 1. české vydání. Praha : Galén, 2006. 0 s. ISBN 80-7262-444-X.