Arytmie (pediatrie)
Poruchy srdečního rytmu (arytmie, dysrytmie) je souborné označení pro poruchy srdeční frekvence, srdečního rytmu, šíření vzruchu v srdci nebo jejich kombinace. Nejčastější arytmií u dětí je supraventrikulární tachykardie, která se může vyskytovat ve formě dobře klinicky tolerovaných krátkých paroxysmů anebo může v průběhu několika hodin způsobit srdeční selhání s dysfunkcí komor, regurgitacemi AV chlopní, metabolickou acidózou, hypotenzí a poruchou vědomí.[1]
- Klinický obraz arytmií
- abnormálně rychlá (vzhledem k věku a aktuální zátěži) či pomalá nebo nepravidelná akce srdeční;
- změna celkového stavu: pocit nepravidelnosti tepu, palpitace, vertigo, únava, event. synkopa (potenciálně život ohrožující);
- u novorozenců a kojenců: únava, apatie, prošedávání, odmítání stravy.[1]
- Diagnostika
- 12svodové EKG;
- 24hodinová monitorace EKG (Holter);
- event. zátěžové vyšetření (ergometrie).[1]
- srdeční katetrizace
Klasifikace arytmií[upravit | editovat zdroj]
Podle srdeční frekvence, kterou arytmie indukují:
- bradyarytmie – snížená automacie SA uzlu, blokáda SA či AV;
- tachyarytmie – reentry, abnormální automacie, spouštěná aktivita.[1]
Podle patogeneze: poruchy tvorby vzruchu, poruchy vedení vzruchu, kombinované poruchy.
Podle místa, kde arytmie vznikají: sinusové, supraventrikulární, komorové.
Podle klinické závažnosti: benigní, maligní.[2]
Základní poruchy srdečního rytmu u dětí[upravit | editovat zdroj]
Supraventrikulární tachykardie[upravit | editovat zdroj]
- tepová frekvence 200-300/min. u novorozenců a kojenců; 170-240/min. u starších dětí;
- u novorozenců a kojenců nejčastěji AVRT a FAT, u starších dětí nejčastěji AVRT a AVNRT.
Atrioventrikulární reentry tachykardie (AVRT)[upravit | editovat zdroj]
- přídatná síňokomorová spojka – představuje jednu část reentry okruhu, druhou částí je vlastní převodní systém srdce;
- nejčastěji ortodromní – komory jsou aktivovány vlastním převodním systémem (štíhlý QRS komplex), síně jsou aktivovány retrográdně přes přídatnou spojku (retrográdní P vlna těsně za koncem QRS);
- Wolffův-Parkinsonův-Whiteův obraz – přídatná spojka je schopna antegrádního vedení ze síní na komory → preexcitace komor přes přídatnou spojku v době sinusového rytmu;
- Wolffův-Parkinsonův-Whiteův syndrom – WPW obraz + epizoda AVRT;
- především u novorozenců a kojenců (paroxysmy SVT spontánně vymizí do 1 roku věku) a dětí starších 5 let.
Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (AVNRT)[upravit | editovat zdroj]
- rozdělení AV uzlu na 2 dráhy, z nichž každá má jinou rychlost vedení a délku refrakterní periody → tvoří reentry okruh;
- spíše u starších dětí; u novorozenců a kojenců velmi vzácná.
Fokální síňová tachykardie (FAT)[upravit | editovat zdroj]
- abnormální automacie ektopického ložiska svaloviny síní → přes AV uzel převod na komory;
- velmi častá u novorozenců a kojenců;
- malé děti mají vysokou převodní kapacitu AV uzlu → převod ze síní na komory 1:1.
Léčba[upravit | editovat zdroj]
- vagové manévry: ponoření obličeje do ledové vody (aktivace n. X → zpomalení vedení a prodloužení refrakterní periody v AV uzlu);
- adenosin 0,1-0,3 mg/kg ve formě rychlého bolusu za monitorace EKG – přeruší reentry okruh v oblasti AV uzlu;
- při WPW syndromu je nutné mít možnost zevní kardioverze (riziko fibrilace síní s převodem na komory);
- při neúčinnosti: propafenon i.v.
- při opakovaných časných recidivách: kontinuální infuze amiodaronu, poté perorálně sotalol;
- rychlá stimulace síní elektrodou zavedenou přes jícen;
- synchronizovaná kardioverze (0,5-1 J/kg);
- radiofrekvenční katetrizační ablace (od 5-6 let).[1]
Extrasystoly (ES)[upravit | editovat zdroj]
- v mladším věku se vyskytují spíše supraventrikulární ES, později spíše komorové ES;
- monotopní pocházejí z jednoho a polytopní z více ložisek – takové mají vícero tvarů vlny P (supraventrikulární ES) nebo komplexů QRS (komorové ES);
- pokud se na EKG střídá normální sinusový impulz s ES hovoříme o bigeminii;
- pokud se ES opakuje po dvou sinusových impulzech, jde o trigeminii;
- jdou-li po jednom sinusovém impulzu ES ve dvojci hovoříme o kupletě;
- když jdou ve trojici hovoříme o tripletě → při třech a více ES hovoříme již o tachykardii.
- Komorové ES: na EKG zjistíme aberantní komplex QRS, před kterým chybí vlna P, vlna T je obvykle diskordantní (orientovaná opačně než nejvyšší kmit komplexu QRS).
- Pokud ES nalézáme v klidu, ale mizí při zátěži, je to cenná indicie benignity
Potenciálně závažné extrasystoly[upravit | editovat zdroj]
- ES multifokální;
- ES mnohočetné;
- ES vycházející z L komory;
- ES objevující se při námaze a mizící v klidu;
- ES s fenoménem R na T, tj.komorová ES nasedá na descendentní rameno vlny T → mohou vést ke vzniku komorové fibrilace!
Etiologie[upravit | editovat zdroj]
- hypoglykemie;
- poruchy vnitřního prostředí;
- endokrinopatie;
- myokarditida;
- kardiomyopatie;
- ES se mohou vyskytovat i na zdravém srdci.[3]
Bradykardie[upravit | editovat zdroj]
Bradykardie často provází hypoxické stavy, v tomto případě je nutné kauzální řešení, tj. adekvátní oxygenoterapie.
Dysfunkce sinusového uzlu/sick sinus syndrome[upravit | editovat zdroj]
- Porucha tvorby vzruchů, která může být funkční/anatomická a přechodná/trvalá.
Etiologie[upravit | editovat zdroj]
- zvýšená vagotonie
- endokrinopatie
- farmaka
- přímé poškození sinusového uzlu
- vrozené bradykardie
Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]
- Většina pacientů je asymptomatická, u malých dětí mohou být obtíže při krmení, u větších únava, vertigo.
- Některé děti jsou ale ohroženy synkopou nebo náhlým úmrtím.
Diagnostika[upravit | editovat zdroj]
- Na EKG pozorujeme pomalou nebo nepravidelnou sinusovou akci, různé náhradní rytmy nebo naopak paroxysmy tachykardie.
- Negativní vliv vegetativního nervového systému potvrzuje schopnost sinusového uzlu zvýšit SF při fyzické zátěži (potvrzujeme ergometrií)
- Holter EKG ukazuje variabilitu SF během dne a noci, epizody sinusových pauz nebo výskyt jiných závažných poruch rytmu.
Terapie[upravit | editovat zdroj]
- Asymptomatičtí pacienti léčbu nevyžadují.
- Při bradykardii s poruchou hemodynamiky indikujeme implantaci kardiostimulátoru.
AV blokáda II. stupně, Mobitz typ II[upravit | editovat zdroj]
- Je charakterizována občasnou blokádou AV převodu bez předcházejícího prodloužení PQ, tj. interval PQ je stále konstantní, po několika "normálních" stazích vlna P není sledována QRS komplexem.
Etiologie[upravit | editovat zdroj]
- přímé poškození úrazem;
- zánět;
- degenerativní onemocnění.
Mobitz II vyžaduje velmi pečlivý monitoring, neboť na rozdíl od Mobitz I je zde reálná hrozba progrese na III. stupeň blokády, tj. kompletní AV blok → riziko synkopy/náhlé smrti.
Terapie[upravit | editovat zdroj]
- Izoprenalin 0,02 mg/kg, ev. infuze isoprenalinu 0,02 mg/kg (zajímavostí je,že atropin zde nemá žádný efekt).
- Dlouhodobým řešením je implantace kardiostimulátoru.
AV blokáda III. stupně (kompletní AV blokáda)[upravit | editovat zdroj]
- Je zde úplné přerušení převodu impulzů z předsíní na komory.
- Síně jsou řízeny rytmem ze sinusového uzlu, komory náhradním pomalejším rytmem z oblasti junkce nebo komor.
- Vrozená kompletní AV blokáda může být způsobena strukturální vadou, projevem dědičné kanálopatie nebo vzniknout v průběhu těhotenství např. viry, autoprotilátky matky, užívání drog během těhotenství, DM matky).
- Vrozené AV blokády mohou být dobře tolerované a podle posledních doporučení Evropské kardiologické společnosti nejsou ani v dospělosti rutinně indikovány k trvalé kardiostimulaci[4].
Etiologie[upravit | editovat zdroj]
- chirurgické poškození
- záněty
- kardiomyopatie
- vrozené
Klinika[upravit | editovat zdroj]
- Klinicky se projeví obrazem nízkého srdečního výdeje.
- U vrozeného AV bloku může být dítě asymptomatické s nižší tepovou frekvencí vzhledem k věku dítěte.
Diagnostika[upravit | editovat zdroj]
- Na EKG je nezávislá aktivita předsíní a komor, frekvence vln P je vyšší než frekvence QRS, mezi P a QRS není konstantní časový interval, QRS má abnormální tvar, ale většinou je úzký.
Terapie[upravit | editovat zdroj]
- Atropin: 0,02 mg/kg i.v., i.o., e.t., tj. 0,1 mg/5 kg (0,2 ml);
- alternativně isoprenalin 0,02 mg/kg;
- kardiostimulace jako definitivní řešení.
- U vrozených AV blokád je možné pacienta ponechat bez trvalé kardiostimulace (indikační kritéria ESC[4])
U dítěte,které má projevy srdečního selhávání a SF < 60/min., nutno dle EKG vyloučit AV blok III. stupně![3]
Tachykardie (tachyarytmie)[upravit | editovat zdroj]
Patofyziologie[upravit | editovat zdroj]
Tachykardie vznikají 3 možnými mechanismy:
- princip abnormální automacie → tachykardie jsou nastartovány spontánní depolarizací buňky, která není součástí sinusového uzlu, tyto tachykardie jsou terapeuticky velmi špatně ovlivnitelné, neboť nefunguje u nich kardioverze ani overdriving, v léčbě se uplatňuje digoxin a betablokátory;
- princip triggerované aktivity → tachykardie vzniká na bázi afterdepolarizací;
- princip reentry okruhu → je mechanismem většiny arytmií, reentry je fenomén intaktního srdce a znamená kruhové vedení vzruchu mezi dvěmi různými srdečními dráhami, kdy dráhy musí být funkčně oddělené.
Je třeba pamatovat na to, že i při sinusovém rytmu existují hranice tolerance tachykardie. Jedno z doporučení vychází z rovnice pro určení maximální přípustné frekvence k věku nemocného:
Srdeční frekvence přesahující tuto hodnotu již může snižovat srdeční výdej principem sníženého diastolického plnění. Nejvíce kompromitováni jsou pacienti s nízkou compliance srdečních komor.
Tachyarytmie dělíme na supraventrikulární (SVT) → nad bifurkací Hisova svazku a ventrikulární (VT) → pod bifurkací Hisova svazku.
- Je-li QRS komplex "štíhlý"(< 80 milisekund), předpokládáme, že příčinou tachykardie je jeden ze supraventrikulárních mechanismů.
- Je-li QRS "široký (> 100 milisekund), může jít o ventrikulární tachyarytmii nebo o atypickou SVT.
V praxi je dost obtížné rozlišit VT od atypické SVT jen na základě standardního EKG (excelentní diagnostickou metodou je zde jícnové EKG) → tachykardii se "širokým" QRS v akutní situaci vždy léčíme jako VT, dokud se neprokáže opak.
Tachyarytmie s "úzkým" QRS (SVT)[upravit | editovat zdroj]
SVT vzácně ohrožuje život pacienta, pokud netrvá příliš dlouho, proto prvním pravidlem léčby SVT je klid a rozvaha se současnou snahou o zjištění mechanismu příčiny tachykardie, dřív než začneme s léčbou.
Na druhé straně dlouhotrvající SVT nebo některé SVT při WPW vyžadují urgentní terapeutický zásah!
Diagnostika[upravit | editovat zdroj]
Na zjištění přesného mechanismu arytmie (tj. časový vztah vlny P a QRS komplexu, určení osy vlny P) je 12-ti svodový záznam o mnoho užitečnější než záznam jediného svodu. Pokud podáváme adenosin (nebo jiné antiyarytmikum), vždy je vhodné zaznamenat EKG v průběhu podání. Reakce na antiarytmika může usnadnit další diagnostiku.
- Paroxysmální SVT s úzkým QRS a mechanismem reentry mají RP interval kratší než PR.
Diagnostika vychází z:[upravit | editovat zdroj]
- anamnézy
- fyzikálního vyšetření
- 12-svodového EKG
- echokardiografie
- ergometrie
- Holter EKG
- transtelefonní přenos EKG
- jícnové stimulace síní
- intrakardiální elektrofyziologické studie
Terapie[upravit | editovat zdroj]
Akutní terapie[upravit | editovat zdroj]
- Vagové manévry – dnes nejčastěji užívaný diving reflex → přiložení ledu na obličej
- Adenosin (Adenocor) 0,1 mg/kg i.v., i.o. velmi rychle!;
- Nejlépe s následným bolusem FR, neboť adenosin má extremně krátký poločas, při opakované dávce 0,2 mg/kg i.v..
Dále dle zkušeností
- Propafenon (Rytmonorm) 1–2 mg/kg i.v. během 5 minut
- jícnová stimulace síní
- ev. elektrická kardioverze
Následná terapie[upravit | editovat zdroj]
- β-blokátory
- Digoxin (KI při WPW syndromu)
- Propafenon
- Amiodaron
- Sotalol
- u větších dětí při reentry SVT preferujeme radiofrekvenční katetrovou ablaci.
Diferenciálně diagnosticky nutno odlišit sinusovou tachykardii. Zde na rozdíl od SVT je SF většinou < 200/min., zrychluje a zpomaluje se dle tonu sympatiku (reentry tachykardie vzniká a ustupuje náhle, nemá žádné variace frekvence), osa vlny P je vždy normální, poměr převodu A:V je typicky 1:1. Terapeuticky vždy nutno řešit základní onemocnění!
- Nejčastější příčinou sinusové tachykardie jsou
- horečka
- anémie
- šok
- srdeční selhání
- bolest/stres
- hyperthyreoidismus
Tachyarytmie se "širokým" QRS (Atypické SVT a VT)[upravit | editovat zdroj]
- VT tvoří tři nebo více aberantních QRS komplexů, které jsou širší než během sinusového rytmu.
- Diagnostika vychází z anamnézy, fyzikálního vyšetření – zde je zásadní otázkou, zda pacient vyžaduje KPR, 12-ti svodové EKG.
- Komorové tachyarytmie jsou nejmalignější poruchy rytmu, typicky se vyskytují u pacientů s porušenou funkcí myokardu.
- Většina forem VT vzniká rovněž mechanismem reentry.
- QRS komplexy jsou široké a mají buď identickou morfologii (monomorfní) nebo mají různé tvary QRS (polymorfní) → malignější formy.
- V mnohých případech vlna P není vůbec patrna.
Terapie[upravit | editovat zdroj]
Akutní léčba[upravit | editovat zdroj]
- Je-li pacient hypotenzní nebo nereaguje provádíme urgentně el. kardioverzi.
- Není-li kardioverze k dispozici podáme jako lék 1. volby amiodaron (Cordaron) 5 mg/kg i.v. během 30 minut, možno opakovat za 15–20 minut.
- Jako alternativu lze podat 1 % mesocain nebo lidocain 1 mg/kg i.v. jako bolus a následně 20–60 μg/kg/min v kontinuální infúzi.
- Při komorové fibrilaci provedeme nesynchronizovanou kardioverzi.
- Specifická léčebná alternativa při znalosti QRS morfologie
- Monomorfní reentry VT: prokainamid 10–15 mg/kg i.v. během 20 minut.
- Torsade de pointes: MgSO4 25–50 mg/kg i.v. během 15–30 minut, max. 2 g pro dosi, léčit iontové dysbalance suplementací chybějících iontů.
- Jakákoli VT: el.kardioverze, iniciálně výboj 1–2 J/kg, možno 1–2× opakovat s výbojem až 4 J/kg.
Následná terapie[upravit | editovat zdroj]
- Pro trvalé zabezpečení kongenitálních forem s prodlouženým QT jsou užitečné β-blokátory.
Torsade de pointes[upravit | editovat zdroj]
Specifickou formou VT je forma známá jako torsade de pointes. Jde o polymorfní VT při které se směr QRS komplexů postupně otáčí kolem izoelektrické linie EKG. Torsades přichází klasicky u pacientů s abnormálně prodlouženým QT intervalu.
- Při spojení s hluchotou hovoříme o syndromu Jervell-Lang-Nielsen.
- Pokud je sluch v normě hovoříme o syndromu Roman-Ward.
Další etiologickou skupinou jsou pacienti s iontovou dysbalancí jako hypokalémie, hypokalcémie a hypomagnesémie.
- Klinicky torsades mohou vyvolat hypotenzi, synkopy, ev. nakonec komorovou fibrilaci a smrt.
Fibrilace síní a flutter[upravit | editovat zdroj]
- Fibrilace síní a flutter vznikají mechanismem reentry ve svalovině síní.
- Flutter reprezentuje jediný reentry okruh, při fibrilaci jde o mnohočetné malé a konstantně se měnící reentry okruhy.
- Fibrilace předsíní a flutter jsou rovněž nejzávažnější formou arytmie při WPW syndromu s možností rychlého antegrádního převodu na komory → katastrofálně rychlá komorová odpověď s rizikem zástavy srdce!
Etiologie[upravit | editovat zdroj]
- dilatace síní
- zánět
- hyperthyreoidismus
- WPW syndrom
Diagnostika[upravit | editovat zdroj]
- Flutter síní má na EKG klasicky vzhled jako zuby pily (vlny F)
- Jsou nejlépe patrny ve svodě II, III a aVF a mají velmi nepravidelnou frekvenci okolo 300/min (mezi jednotlivými F vlnami může být i izoelektrická čára).
- Fibrilace předsíní má na EKG vzhled nepravidelných, nízkovoltážních a rychlých předsíňových vlnek (vlnky f).
- Frekvence komor u obou stavů je dána schopností převodního systému převést vzruchy na komory → riziko vzniku komorových tachyarytmií.
Terapie[upravit | editovat zdroj]
- Protože mechanismem obou arytmií je reentry, synchronizovaná kardioverze je elegantní a prakticky vždy úspěšná.
- Alternativně lze farmakologicky podávat digoxin (zvýší stupeň AV blokády → sníží se převod na komory).
- U flutteru lze zkusit i overdriving (je neúčinný při fibrilaci pro mnohočetné rychlé reentry okruhy).[3]
Synchronizovaná kardioverze[upravit | editovat zdroj]
- Jde o výboj určený na ukončení SVT nebo organizované VT
- Výboj proto nutno synchronizovat s QRS komplexem, koincidence s vlnou T by mohla vyvolat komorovou fibrilaci.
Defibrilace[upravit | editovat zdroj]
- Jde o výboj s použitím větší energie
- Je indikována u polymorfní VT nebo při komorové fibrilaci – tady neexistuje žádné QRS s kterým by mohl být výboj synchronizován.
Overdrive pacing (overdriving)[upravit | editovat zdroj]
- Jde o stimulaci části postihnutých okrsků myokardu frekvencí o něco vyšší než je vodivá schopnost reentry okruhu.[3]
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Reference[upravit | editovat zdroj]
- ↑ Skočit nahoru k: a b c d e KUBUŠ, Peter. Poruchy srdečního rytmu u dětí. Pediatrie pro praxi. 2014, roč. 15, vol. 4, s. 216-221,
- ↑ PASTOR, J. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 2009]. <https://www.freewebs.com/langenbeck/>.
- ↑ Skočit nahoru k: a b c d HAVRÁNEK, Jiří: Arytmie.
- ↑ Skočit nahoru k: a b