Ischemie viscerálních tepen
Při chronických uzávěrech tepen v GIT organismus obyčejně rozvine kolaterální řečiště pomocí povodí některé jiné tepny. Akutní uzávěry podmiňují závažné střevní ischémie.
Chronický uzávěr mezenterické tepny
Příčiny
Mezi hlavní příčiny patří ateroskleróza, vzácně pak– arteriitida, fibromuskulární dysplázie, (vrozené anomálie). Anatomickými příčinami mohou být ateroskleróza, fibromuskulární dysplázie nebo zevní komprese. Hlavní funkční příčinou je iliofemorální (aorto-ilický) steal syndrom (uzávěr dolní aorty nebo společné pánevní tepny); krev jde cestou a. mesenterica inferior – a. rectalis sup. – a. rectalis media – a. iliaca interna – a. iliaca communis – a. iliaca externa – a. femoralis
Klinický obraz
Hlavními projevy jsou bolesti břicha nastupující po 10–60 minutách po jídle (angina abdominis), průjmy nebo zácpa, někdy je slyšitelný šelest, progredující kachexie. Z diagnostických metod lze použít test, kdy se pacientovi podá perorálně smetana a poté se monitoruje pH v jejunu – vznikne steal fenomen s obrácením toku krve do žaludku, u nemocných se střevní ischemií pH v jejunu poklesne.
Diferenciální diagnóza
karcinom pankreatu, žaludku nebo peptický vřed
Terapie
U těžké abdominální anginy s kachexií je terapie chirurgická. Další terapií je transaortální endarterektomie Značná část pacientů je celkově riziková, proto se dává přednost bypassu – z infrarenální aorty. Pokud je tato část aorty sklerotická, využívá se supraceliakální úsek aorty, tím pádem jde bypass za pankreatem. U PTA je nebezpečí akutního trombotického uzávěru s fatálním koncem.
Akutní mezenterická ischémie
- nejčastěji je podmíněna embolií do a. mesenterica superior, méně trombózou na plátu, aneurysmatu nebo aortální disekci
- další příčinou může být žilní trombóza
Embolie mezenterické tepny
Klinický obraz
- náhle vzniklá krutá bolest břicha s chudým nálezem fyzikálním
- zvracení, ve stolici se může objevit krev
- po několika hodinách se bolesti trochu zmírní, ustává peristaltika, rozvíjí se cévní ileus až do difúzní peritonitidy
Průběh
- do 6 hodin – úvodní stadium s bolestmi a šokem, včasným zásahem lze střevo zachovat
- 6–12 hodin – bolesti se zklidňují, zhoršuje se celkový stav, rozvíjí se paralytický ileus s gangrénou stěny
- po 12 hodinách – perforace střeva a peritonitida
- laboratoř – leukocytóza, může být vyšší laktát a amylázy
Diagnóza – angiografie, zpravidla je ale účelnější co nejrychlejší laparotomie
- časový faktor je velmi důležitý – ischemické střevo znekrotizuje do 8 hodin
Terapie
- při včasné operaci – embolektomie Fogartyho katetrem, po 24 hodinách je vhodné provést druhou laparotomii a střevo zrevidovat, případné nekrózy resekovat
- při jasné nekróze – resekce – po drobných embolech – segmentální resekce, uzávěr kmene – až po tračník
- dříve se to považovalo za neslučitelné se životem, dnes se dá uvažovat o udržování na parenterální výživě
Uzávěr a. mesenterica inferior
- nejčastěji trombóza nasedající na aterosklerotický plát
- klinicky bolest v levém dolním kvadrantu, stolice s příměsí krve a odloučenou sliznicí, později známky nízkého ileu
- léčba operační – resekce postiženého segmentu
Trombóza mezenterické tepny
- projevuje se podobně jako embolie, ale příznaky mohou nastupovat pozvolněji
- v anamnéze může být abdominální angina
- trombektomie je obvykle nedostatečná, je třeba založit bypass
Neokluzní mezenterická ischémie
Příčiny
- nedostatečná perfúze – při kardiálním selhávání, arytmiích, AIM, hypovolémii, po popáleninách, polytraumatech
- arteriografie ukáže spastické segmetny a. mesenterica
Terapie
- již při angiografii můžeme místně aplikovat vazodilatační látku (např. 30mg papaverinu)
- pak pokračujeme s infuzí látky dál
- nezbytné je řešení příčiny
Mezenterická žilní trombóza
Příčiny – koagulační porucha, často po infekcích (virových i bakteriálních) – např. po salmonelóze
Klinický obraz – bolest břicha, nauzea, zvracení, teplota, progredující známky peritoneálního dráždění
Diagnostika
- zpravidla během laparotomie
- problém lze odhalit i bez chirurgického zásahu – duplexní UZ a CT s kontrastem
Terapie – kompletní heparinizace
Renovaskulární hypertenze
Patogeneze
- buď AT s plátek v místě odstupu tepny (u 2/3 nemocných), nebo fibromuskulární dysplázie (hlavně mladé ženy)
- nedostatečný perfúzní tlak → aktivace renin-angiotenzin-aldosteronové osy
- příčina asi 5–10 % všech hypertenzí (u velkých hypertenzí se podílejí z 30–40 %)
Vyšetření
- renální duplexní sono, arteriografie, izotopová renografie
- stanovení reninu z odběru z renální žíly (RIA)
Terapie
- přednostně chirurgická – snížíme tlak a zamezíme progresi poškození ledvin
- dnes lze velkou část stenóz řešit PTA
- operační terapie
- aortorenální bypass autologní žílou
- endarterektomie odstupu renální tepny
- při těžkých změnách (hlavně fibromuskulární) – rekonstrukce ex vivo na ledvině, perfundujeme konzervačním roztokem
- v nejhorším případě – nefrektomie
Odkazy
Související články
- Rekonstrukce tepen
- Ischemická choroba srdeční
- Chronická ischemická choroba dolních končetin
- Uzávěry velkých žil
Použitá literatura
- ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.
Zdroj
- BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 17.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.
