Ischemie viscerálních tepen

Při chronických uzávěrech tepen v GIT organismus obyčejně rozvine kolaterální řečiště pomocí povodí některé jiné tepny. Akutní uzávěry podmiňují závažné střevní ischémie.

Chronický uzávěr mezenterické tepny

Příčiny

Mezi hlavní příčiny patří ateroskleróza, vzácně pak– arteriitida, fibromuskulární dysplázie, (vrozené anomálie). Anatomickými příčinami mohou být ateroskleróza, fibromuskulární dysplázie nebo zevní komprese. Hlavní funkční příčinou je iliofemorální (aorto-ilický) steal syndrom (uzávěr dolní aorty nebo společné pánevní tepny); krev jde cestou a. mesenterica inferior – a. rectalis sup. – a. rectalis media – a. iliaca interna – a. iliaca communis – a. iliaca externa – a. femoralis

Klinický obraz

Hlavními projevy jsou bolesti břicha nastupující po 10–60 minutách po jídle (angina abdominis), průjmy nebo zácpa, někdy je slyšitelný šelest, progredující kachexie. Z diagnostických metod lze použít test, kdy se pacientovi podá perorálně smetana a poté se monitoruje pH v jejunu – vznikne steal fenomen s obrácením toku krve do žaludku, u nemocných se střevní ischemií pH v jejunu poklesne.

Diferenciální diagnóza

karcinom pankreatu, žaludku nebo peptický vřed

Terapie

U těžké abdominální anginy s kachexií je terapie chirurgická. Další terapií je transaortální endarterektomie Značná část pacientů je celkově riziková, proto se dává přednost bypassu – z infrarenální aorty. Pokud je tato část aorty sklerotická, využívá se supraceliakální úsek aorty, tím pádem jde bypass za pankreatem. U PTA je nebezpečí akutního trombotického uzávěru s fatálním koncem.

Akutní mezenterická ischémie

• nejčastěji je podmíněna embolií do a. mesenterica superior, méně trombózou na plátu, aneurysmatu nebo aortální disekci
• další příčinou může být žilní trombóza

Embolie mezenterické tepny

Klinický obraz

• náhle vzniklá krutá bolest břicha s chudým nálezem fyzikálním
• zvracení, ve stolici se může objevit krev
• po několika hodinách se bolesti trochu zmírní, ustává peristaltika, rozvíjí se cévní ileus až do difúzní peritonitidy

Průběh

1. do 6 hodin – úvodní stadium s bolestmi a šokem, včasným zásahem lze střevo zachovat
2. 6–12 hodin – bolesti se zklidňují, zhoršuje se celkový stav, rozvíjí se paralytický ileus s gangrénou stěny
3. po 12 hodinách – perforace střeva a peritonitida

• laboratoř – leukocytóza, může být vyšší laktát a amylázy

Diagnóza – angiografie, zpravidla je ale účelnější co nejrychlejší laparotomie

• časový faktor je velmi důležitý – ischemické střevo znekrotizuje do 8 hodin

Terapie

• při včasné operaci – embolektomie Fogartyho katetrem, po 24 hodinách je vhodné provést druhou laparotomii a střevo zrevidovat, případné nekrózy resekovat
• při jasné nekróze – resekce – po drobných embolech – segmentální resekce, uzávěr kmene – až po tračník
  • dříve se to považovalo za neslučitelné se životem, dnes se dá uvažovat o udržování na parenterální výživě

Uzávěr a. mesenterica inferior

• nejčastěji trombóza nasedající na aterosklerotický plát
• klinicky bolest v levém dolním kvadrantu, stolice s příměsí krve a odloučenou sliznicí, později známky nízkého ileu
• léčba operační – resekce postiženého segmentu

Trombóza mezenterické tepny

• projevuje se podobně jako embolie, ale příznaky mohou nastupovat pozvolněji
• v anamnéze může být abdominální angina
• trombektomie je obvykle nedostatečná, je třeba založit bypass

Neokluzní mezenterická ischémie

Příčiny

• nedostatečná perfúze – při kardiálním selhávání, arytmiích, AIM, hypovolémii, po popáleninách, polytraumatech
• arteriografie ukáže spastické segmetny a. mesenterica

Terapie

• již při angiografii můžeme místně aplikovat vazodilatační látku (např. 30mg papaverinu)
• pak pokračujeme s infuzí látky dál
• nezbytné je řešení příčiny

Mezenterická žilní trombóza

Příčiny – koagulační porucha, často po infekcích (virových i bakteriálních) – např. po salmonelóze

Klinický obraz – bolest břicha, nauzea, zvracení, teplota, progredující známky peritoneálního dráždění

Diagnostika

• zpravidla během laparotomie
• problém lze odhalit i bez chirurgického zásahu – duplexní UZ a CT s kontrastem

Terapie – kompletní heparinizace

Renovaskulární hypertenze

Patogeneze

• buď AT s plátek v místě odstupu tepny (u 2/3 nemocných), nebo fibromuskulární dysplázie (hlavně mladé ženy)
• nedostatečný perfúzní tlak → aktivace renin-angiotenzin-aldosteronové osy
• příčina asi 5–10 % všech hypertenzí (u velkých hypertenzí se podílejí z 30–40 %)

Vyšetření

• renální duplexní sono, arteriografie, izotopová renografie
• stanovení reninu z odběru z renální žíly (RIA)

Terapie

• přednostně chirurgická – snížíme tlak a zamezíme progresi poškození ledvin
• dnes lze velkou část stenóz řešit PTA
• operační terapie
  • aortorenální bypass autologní žílou
  • endarterektomie odstupu renální tepny
  • při těžkých změnách (hlavně fibromuskulární) – rekonstrukce ex vivo na ledvině, perfundujeme konzervačním roztokem
  • v nejhorším případě – nefrektomie

Odkazy

Související články

• Rekonstrukce tepen
• Ischemická choroba srdeční
• Chronická ischemická choroba dolních končetin
• Uzávěry velkých žil

Použitá literatura

• ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 17.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.

			Článek neobsahuje vše, co by měl.
			Můžete se přidat k jeho autorům a doplnit jej.
			O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.