Esenciální arteriální hypertenze

Arteriální tlak	Systola (mmHg)	Diastola (mmHg)
Normální	120	80
1. stupeň hypertenze	140 - 159	90 - 99
2. stupeň hypertenze	160 - 179	100 -109
3. stupeň hypertenze	180 - 209	110 - 119
4: stupeň hypertenze	≥ 210	≥ 120

Esenciální (=primární) arteriální hypertenze je chronické zvýšení systémového arteriálního tlaku. Dříve se uvádělo, že primární příčina hypertenze je neznámá. Dnes se upřednostňuje teorie, že za esenciální hypertenzi jsou vždy zodpovědné poruchy ledvin.

Rizikové faktory

• Endogenní = neovlivnitelné:

- věk - se zvyšujícím se věkem riziko hypertenze stoupá

- pohlaví - častěji u žen v období klimakteria

- genetika - existuje odhadem 25 - 70 genů ovlivňujících hypertenzi

• Exogenní = ovlivnitelné:

- kouření, alkohol

- obezita

- nadměrný příjem soli

- nedostatečná fyzická aktivita

- psychosociální stres

Princip

1. fáze:

Esenciální hypertenze vzniká na podkladě zvýšené retence sodných iontů v ledvinách, které jsou na základě osmotického gradientu následované vodou. Vzniknuvší hypervolemie zapříčiní následující změny: zvýší se žilní návrat, srdeční výdej a střední plnící tlak. V počátku reagují periferní cévy na zvýšený objem reaktivní nervově zprostředkovanou vasodilatací. Tlak se tedy přechodně sníží a plně se rozvíjí hyperkinetická cirkulace.

2. fáze:

Tkáně jsou v důsledku vasodilatace a hypervolemie hyperperfundované. Nadměrný průtok krve vyvolá v tkáních autonomní lokální autoregulační odpověď. Dochází k vasokonstrikci a tím zvýšení odporu v arteriálním řečišti. Zvýšený odpor má za následek zvýšení systémového arteriálního tlaku. Je důležité si uvědomit, že vasokonstrikce je sekundární změnou navazující na hyperkinetickou cirkulaci, nikoliv primární příčinou esenciální hypertenze!

3. fáze:

Zvýšený systémový arteriální tlak v ledvinách umožní vystupňovat tlakovou diurézu na hodnoty, které dokáží zajistit vyrovnanou iontovou a vodní bilanci napříč zvýšené resorpci těchto elementů ledvinami. Tlaková diuréza navrací objem intravaskulární tekutiny do normálních hodnot. Tím dochází také k normalizaci srdečního výdeje. Normalizace těchto hodnot je však za cenu chronicky zvýšeného systémového tlaku. (Hypertenzní jedinec vylučuje stejné množství solí a vody jako člověk zdravý, však při vyšším arteriálním tlaku.)

Charakteristika rozvinuté hypertenze

- téměř normální objem a srdeční výdej

- výrazně zvětšený periferní odpor a arteriální tlak

Následky

Velké arterie:

Ztrácejí pružnost na základě proliferace a hypertrofie, ukládání kolagenu a vaziva v intimě, medii i adventicii. Tvoří se nová lamina elastika interna. Hypertenze predisponuje ke vzniku aterosklerózy.

Malé arterie:

Nejprve přeskupují svalovinu v medii. Následně taktéž hypertrofují.

Mikrocirkulace:

Dochází k redukci mikrocirkulace. Nejprve funkčně, kdy jsou kapiláry uzavřeny. Následně i anatomicky se zánikem kapilár. Ztráta mikrocirkulace snižuje celkový průřez řečiště, což opět přispívá ke zvyšování odporu a tudíž tlaku.

Srdce:

Musí pumpovat proti zvýšenému odporu. Dlouhodobá hypertenze zapříčiní hypertrofii levé komory. Při selhání levé komory dochází k dilataci jak komory levé, tak komory pravé se vznikem cor bovinum.

Ledviny:

Při hypertenzi jsou aa. afferentes částečně kontrahovány, aby ochránily ledvinu před příliš vysokým tlakem. Při dlouhotrvající hypertenzi však tyto regulační mechanismy mohou selhat a dojde k dilataci aa. afferentes. Následné zvýšení tlaku v glomerulu způsobí hyperfiltraci. Dochází k aktivaci mesangiálních buněk. Uvolňují se cytokiny a růstové faktory. Dochází k nefroskleróze a následnému snížení glomerulární filtrace. Ledviny selhávají.

Mozek:

Zvýšený tlak v mozku může vést jednak k hemoragickým komplikacím s rupturou cév, jednak k častějším komplikacím ischemickým se vznikem nekróz.

Retina:

Dochází k porušení cév sítnice se vznikem hypertenzní retinopatie.

Klinika

- Diuretika upravují volum a tím i intravaskulární objem a srdeční výdej.

- Hypertrofie arterií s případnými aterosklerotickými změnami je irreverzibilní. V tomto případě již nelze ovlivnit periferní odpor medikamenty.

- Hypervolemie inhibuje renin-angiotenzin-aldosteronový systém, tudíž hypertenzi neovlivníme podáváním inhibitorů ACE ani antagonistů angiotensinových receptorů.

Příklady esenciální hypertenze

Hyperaldosteronismus příznivě ovlivnitělný glukokortikoidy:

- autosomálně dominantně podmíněné onemocnění

- mutací genů se produkce aldosteronu dostává pod kontrolu ACTH

- vede k ektopické produkci aldosteronu v zona fasciculata kůry nadledvin => hyperaldosteronismus

- z příčin hypervolemie dochází k nízkým koncentracím reninu a angiotensinu II. => nadměrně se ztrácí K+ ionty a dochází k hypokalémii

- terapeuticky podané glukokortikoidy zpětnou vazbou inhibují sekreci ACTH

Pseudohyperaldosteronismus = defekt 11 beta hydroxysteroiddehydrogenázy:

- 11 beta hydroxysteroiddehydrogenáza je enzym, který se fyziologicky nachází na membránách buněk reagujících na aldosteron

- 11 beta hydroxysteroiddehydrogenáza fyziologicky rozkládá aktivní kortizol na kortizon a činí ho tím inaktivní. To umožňuje aldosteronu (který je jinak v séru v nižší koncentraci), aby přednostně vstupoval do buňky a reaguloval expresi

- při pseudohyperaldosteronismu je tento enzym defektní, nedochází k inaktivaci kortizolu a ten vstupuje do buněk na místo aldosteronu a spouští expresi genů

- následuje zvýšená resorpce sodíku a vody v distálním tubulu

- glukokortikoidy tento stav přirozeně zhoršují

zajímavost: lékořice obsahuje enzymy inaktivující 11 beta hydroxysteroiddehydrogenázu

Liddleův syndrom:

- na luminální membráně distálních tubulů se fyziologicky nachází kanál ENaC pro sodíkové ionty, který je aktivován v přítomnosti aldosteronu

- Liddleův syndrom spočívá v mutaci tohoto kanálu, který se stává konstantně aktivní

- následné vstřebávání sodíku a vody vede k hypertenzi popsané výše

Mutace adducinu:

- adducin je za fyziologických podmínek heterodimer složený z alfa a beta podjednotky

- za normálních podmínek se podílí na internalizaci Na/K ATPazy do cytoplazmy buňky

- pokud má pacient tzv. hypertenzivní alelu alfa podjednotky adducinu, je Na/K ATPaza konstantně vestavěna do membrány buňky

- dochází k vstřebávání sodíku a vody

- hypervolemií je inhibována sekrece reninu

Odkazy

Použitá literatura

• LF UP,. Patofyziologie systémové arteriální hypertenze [online]. ©2012. [cit. 2018-05-29]. <http://pfyziolklin.upol.cz/?p=993>.

• NEČAS, Emanuel. Patologická fyziologie orgánových systémů I.. - vydání. Karolinum, 2003. 1139 s. ISBN 9788024606156.