Addisonova choroba

Addisonova choroba je spojena s poruchou kůry nadledvin, kdy se snižuje tvorba příslušných hormonů – kortizolu a aldosteronu. Pro manifestaci příznaků adrenokortikální insuficience se odhaduje, že musí být zničeno 80–90 % tkáně kůry nadledvin.

Pigmentace u Addisonovy choroby

Základní informace

Základní schéma regulace kortizolu

$\mathrm {CRH} \ \longrightarrow \mathrm {ACTH} \longrightarrow \mathrm {Kortizol}$

Hypotalamus tvoří sloučeninu CRH (corticotropin releasing hormone). Ta působí na hypofýzu, která začne více vyrábět hormon ACTH (Adrenokortikotropní hormon). ACTH putuje krví do nadledvin a tam zvýší tvorbu kortizolu. Glukokortikoidy, z nichž je hlavním hormonem právě kortizol, mají velký vliv na metabolismus a imunitu organismu, umožňují člověku přežít vysoce stresové situace.

Základní schéma regulace aldosteronu

$\mathrm {Renin} \ \longrightarrow \mathrm {angiotenzinI} \xrightarrow {\mathrm {\ ACE\ } } \ \mathrm {angiotenzinII} \longrightarrow \mathrm {aldosteron}$

Ledviny produkují hormon renin, který aktivuje angiotenzinogen na angiotenzin I. Angiotenzin I se pomocí ACE (angiotenzin converting enzyme) přemění na angiotenzin II, který je již biologicky aktivní a stimuluje produkci aldosteronu.

Mineralokortikoidy, jejichž hlavním představitelem je právě aldosteron, mají vliv na ledviny a na cévy – snižují ztráty sodíku do moči, zvyšují ztráty draslíku a zvyšují krevní tlak.

V kůře se v malé míře produkují i pohlavní hormony, ale to nás v této chvíli příliš nezajímá. I dřeň produkuje svoje hormony, tvoří se v ní noradrenalin. To však u Addisonovy choroby nemá význam, nadprodukce noradrenalinu ve dřeni nás nicméně zajímá u feochromocytomu.

Schéma negativní zpětné vazby

Kortizol

Aldosteron

Příčiny

Podle příčin rozlišujeme 2 formy:

1. Centrální forma Addisonovy choroby = Poškození hypothalamu a/nebo hypofýzy – Méně časté. Příčinou jsou nádory, poranění a infekce mozku. Kůra nadledvin je zcela v pořádku (jen ji chybí řídící hormon), produkce aldosteronu bývá zachována (aldosteron je řízen reninem).
2. Periferní forma Addisonovy choroby = Poškození kůry nadledvin – Je častější. Příčina vzniku protilátek proti vlastním buňkám není známa a zřejmě se na ní podílí genetika a nějaká virová infekce, která souvisí se zacílením imunitního systému proti vlastním buňkám. Kůra nadledvin ovšem může být náhle zničena i při některých infekcích, klasicky při infekci meningokokem. Tento mikrob někdy způsobí tak závažnou infekci, že dojde k prokrvácení obou nadledvin a jejich totálnímu zničení, což je často spojeno se smrtí nemocného. Toto prokrvácení nadledvin u meningokokových infekcí se nazývá jako Waterhouseův-Friderichsenův syndrom.

Patogeneze

Geneticky predisponovaní jedinci mají autoprotilátky proti 21-hydroxyláze a časem ztratí schopnost produkce kortizolu. Tyto protilátky jsou přítomny u více než 90 % pacientů s nedávným nástupem choroby. Tato náchylnost k produkci autoprotilátek je způsobena geny kódující MHC typu II (nejvíce nacházeny u haplotypu DR4, DR3/4, DQ2/DQ8, DRB1∗0404 subtyp DR4). Také u polymorfismu molekuly A 5.1 (spojená s MHC typu I) se objevuje vyšší pravděpodobnost vzniku Addisonovy choroby. Tato molekula je zodpovědná za maturaci T buněk v thymu.

Projevy

Dlouhodobý nedostatek hormonů kůry se projevuje celkovou únavou, nízkým krevním tlakem, snížením tělesné hmotnosti, občasnými bolestmi břicha a žízní. Nemocný má také více chuť na hodně osolená jídla. Snížení koncentrace aldosteronu vede k vyšším ztrátám sodíku a hromadění draslíku v těle. Vysoká hodnota draslíku vede k průjmům a může způsobit i smrtelně nebezpečné poruchy srdečního rytmu.

Při poškození kůry nadledvin poznají hypofýza s hypotalamem nízkou koncentraci kortizolu v těle a snaží se jeho koncentraci zvýšit – začnou produkovat hodně CRH a ACTH. To souvisí se vznikem hyperpigmentace kůže a sliznic. Prekurzorem ACTH je POMC (proopiomelanokortin), ze kterého vzniká i MSH (melanocyty stimulující hormon). Jak již název napovídá, MSH aktivuje melanocyty, které začnou vytvářet ve zvýšené míře pigment (melanin). Nemocný z tohoto důvodu vypadá paradoxně velmi zdravě a opáleně (a to i v zimních měsících) a na sliznici dutiny ústní se mu tvoří temné grafitové skvrny.

U centrální formy Addisonovy choroby je snížena tvorba CRH a ACTH. Proto i látka způsobující pigmentaci není zvýšená a „opálená“ kůže a grafitové skvrny se v tomto případě neobjeví. U centrální formy navíc není narušena tvorba aldosteronu a tak budou příznaky nemoci o něco mírnější.

Addisonovu chorobu lze rozdělit do 3 klinických forem:

1. Součást autoimunitního polyendokrinního syndromu typu 1 (APS-1).
2. Součást APS-2.
3. Izolovaná forma.

Pokud je v těle kritický nedostatek glukokortikoidů a mineralokortikoidů, dochází ke vzniku akutní adrenokortikální krize. Mezi klinické příznaky patří slabost, apatie, zmatenost, vysoká horečka. V krvi je hyperkalemie, hyponatremie, hypoglykemie, neutropenie, lymfocytóza, monocytóza, eozinofilie. Díky anorexii a zvracení může dojít ke ztrátě tekutin, akutní hypovolemii a arteriální hypotenzi, která vyústí ve vznik cirkulačního šoku.

Prezident Kennedy byl asi nejznámějším člověkem s Addisonovou chorobou. Mimochodem zásadní televizní debatu v prezidentských volbách nad R. Nixonem vyhrál kvůli svému vzhledu. Nixon přišel před kamery pobledlý a neoholený. Kennedy vypadal zdravě, byl oholený a pěkně opálený.

Diagnostika

Na diagnózu lékaře navedou klinické příznaky (slabost, únava, anorexie, myalgie, nevolnost, "touha" po soli, ortostatická hypotenze), nižší koncentraci sodíku a vyšší koncentraci draslíku v krvi. Diagnóza je potvrzena zhodnocením koncentrace ACTH a kortizolu v krvi. Kortizol bude u Addisonovy choroby snížen vždy. ACTH bude sníženo pouze u centrální formy Addisonovy choroby (tj. při poruše hypothalamu a/nebo hypofýzy). Při poruše kůry nadledvin bude ACTH zvýšené.

U autoimunitou způsobeného poškození nadledvin můžeme v krvi najít protilátky proti 21-hydroxyláze (až u 90 % pacientů). Až 50 % takto postižených lidí má i další autoimunitní chorobu (mohou se vytvářet protilátky proti štítné žláze, přištítným tělískám, varlatům, ovariím, žaludeční sliznici atd.). Doporučuje se screening pacientů s Diabetem typu 1A, hypoparathyroidismus a při nálezu protilátek proti 21-hydroxyláze, aby se předešlo vzniku akutní adrenokortikální krize.

Stav nadledvin můžeme vyšetřit ultrazvukem (najdeme poškození, autoimunitní zánět ovšem nezpozorujeme), stav hypothalamu a hypofýzy můžeme zhodnotit pomocí CT a magnetické rezonance.

Léčba

Léčba spadá do kompetence interního lékaře – endokrinologa. V akutním stavu je nutné doplnit člověku tekutiny infúzemi a léčit případnou infekci. Celkově je pak nutné doplňovat chybějící hormony. Pokud chybí kortizol i aldosteron, podáváme pravidelně uměle vyráběné glukokortikoidy (náhrada kortizolu) s malou dávkou léku fludrokortizonu (náhrada aldosteronu).

Pokud chybí „jen“ kortizol, vystačíme si s pravidelným podáváním glukokortikoidů. Dávky těchto léků si musí pacient zvýšit v zátěžových situacích, jako jsou například infekce nebo operace.

Odkazy

Související články

• Cushingův syndrom
• Connův syndrom
• Symptomatické duševní poruchy při endokrinopatiích

Externí odkazy

• Addisonova choroba - Anamneza.cz
• Addisonova choroba (česká wikipedie)
• Addison's disease (anglická wikipedie)

• National Endocrine and Metabolic Disease Information Service: http://endocrine.niddk.nih.gov/pubs/addison/addison.htm

Zdroj

• ŠTEFÁNEK, Jiří. Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. ©2008. [cit. 31.12.2011]. <http://www.stefajir.cz/?q=addisonova-choroba>.

• Nekompletní citace webu. . Anamneza.cz, nemoci [online]. ©2007. [cit. 2.1.2012]. <http://www.anamneza.cz/Addisonova-choroba/nemoc/387>.

Použitá literatura

• MICHELS, Aaron W a George S EISENBARTH. Immunologic Endocrine Disorders [online]. ©2010. [cit. 2011-04-01]. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2835296/?tool=pubmed>.

• NEČAS, Emanuel. Patologická fyziologie orgánových systémů. Čast 2. 2. vydání. Praha : Karolinum, 2009. 760 s. s. 574-575. ISBN 978-80-246-1712-1.