Bolesti hlavy/PGS (VPL)

			Tento článek je určen pro postgraduální studium Všeobecného praktického lékařství
			Článek je součástí vypracovávaných atestačních otázek,
			jejichž seznam můžete najít na portálu Všeobecného praktického lékařství.

			Článek byl označen za rozpracovaný, od jeho poslední editace však již uplynulo více než 30 dní
			Chcete-li jej upravit, pokuste se nejprve vyhledat autora v historii a kontaktovat jej. Podívejte se také do diskuse.
			Pokud vše nasvědčuje tomu, že původní autor nebude v editacích v nejbližší době pokračovat, odstraňte šablonu {{Pracuje se}} a stránku upravte.
			Stránka byla naposledy aktualizována v sobotu 8. ledna 2011 v 00:04.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Bolesti hlavy/PGS.

Diagnostika

Anamnéza

• lokalizace bolesti hlavy - jednostranná či oboustranná, okcipitální, frontální, směry vyzařování z týla dopředu, koncentrovaná
• charakter bolesti - tupá, bodavá, svíravá (při neuralgii), náhle vzniklá, nejsilnější (arachnoidální)
• průběh - akutní × chronická, recidivující, zesilující, zda se vyskytla poprvé v životě
• provokační faktory - endogenní (konflikty, stres, premenstruační období), exogenní (náhlé změny počasí, chlad, hluk, televize, nevhodné držení těla při práci)
• bolest zmírňující faktory - vyjít naa čerstvý vzduch, odstranění některých podnětů, káva, ...
• doprovodné příznaky - nevolnost až zvracení, aura, poruchy vidění (skotomy, ...), neurologické výpadky, silný hlaed, hnisavá rýma / sinusitida, horečka, ...
• rodinná predispozice - častá při funkčních bolestech hlavy
• užívané léky - analgetika (abusus?), nežádoucí účinky některých léků (např. analgetika, antirevmatika, nitráty, antiarytmika, gestageny, estrogeny, námelové alkaloidy, blokátory kalciových kanálů, benzodiazepiny, barbituráty, myorelaxans, kortikoidy, hypolipidemika, srdeční glykosidy, theofylin, bromokryptin, diuretika, karbamazepin, pentoxifylin, fenytoin, rifampicin, metronidazol, griseofulvin, ...)
• dosavadní diagnostika a terapie - zvl. u chronických bolestí hlavy mívá pacient za sebou řadu vyšetření a léčebných pokusů s různým efektem

Fyzikální vyšetření

• vyšetření KREVNÍHO TLAKU - zvýšený?
• vyšetření KRČNÍ PÁTEŘE
  • lokální ev. pseudoradikulární syndrom krční páteře (s paravertebrálními spasmy svalů a/nebo postižení šlachových úponů) - zvl. při tenzní bolesti hlavy
• PALPACE
  • nervových výstupů v obličeji - podezření na sinusitidu
  • povrchu obličeje - podezření na neuralgii trigeminu (n.V)
• neurologický nález při podezření na intrakraniální expanzi
• AUSKULTACE KAROTID - podezření na poruchu prokrvení mozku
• TLAK NA OČNÍ BULBY - podezření na záchvat glaukomu (ev. změřit nitrooční tlak, nebo odeslat k očnímu lékaři)

Laboratorní vyšetření

Při jednoznačném podezření provedeme cíleně laboratorní vyšetření k vyloučení jiných příčin.

Minimálně:

• krevní obraz (KO)
• sedimentaci (FW) ev. CRP
• moč diagnostickým proužkem

Diferenciální diagnostika

Prvořadě odlišíme akutní a chronickou bolest hlavy.

Diferenciální diagnostika akutního záchvatu bolesti hlavy

Akutní subarachnoidální krvácení

Nesnesitelně intenzivní bolesti celé hlavy, týla nebo dohromady. Často je provázeno ztuhlostí šíje, pozitivními meningeálními příznaky - Kernigovo znamení, Laségueův příznak, s poruchou vědomí, jednostrannou symptomatikou a obrnou očních svalů.

Th.: při podezření okamžité odeslání k hospitalizaci - nejlépe do neurochirurgického centra, jinak do místní nemocnice

Migréna

Charakterickické jsou opakované podobné ataky v anamnéze, často též rodinná zátěž, obv. jednostranná bolest halvy (hemikranie) s průvodní nauzeou, často i s poruchami vidění, kdy je přitom jinak neurologické vyšetření v normě.

Dg. a Th. - viz Neurologie: Migréna/PGS/diagnostika a dále ...

Arteriitis temporalis

Vyskytuje se u starších pacientů. Charakteristické jsou během několika dnů postupně se zesilující jednostranné bodavé bolesti hlavy nereagující na terapii běžnými analgetiky s poruchami vidění, kdy arteria temporalis je často hmatná jako ztluštělý nepulzující provazec. Je zvýšena sedimentace (FW).

Dg. a Th.: glukokortikoidy

Neuropatická bolest hlavových nervů

Projevuje se akutní jednostrannou bolestí hlavy s dvojitým viděním bez ztuhlosti šíje, obvykle v rámci diabetické polyneuropatie.

Dg. odešleme k dalšímu vyšetření ke specialistovi - neurologie

Diferenciální diagnostika chronických primárních (funkčních) bolestí hlavy

Migréna

Projevuje se záchvatovitou často jednostrannou bolestí s přítomností fotofobie a fonofobie, provázena nauzeou, před záchvatem je aura.
Bolest trvá hodiny až dny, s maximem obv. po 1-2 hodinách.
Frekvence může být několikrát týdně nebo měsíčně, někdy jen sporadicky.
Prevalence v populaci je asi 3%, výskyt u žen je třikrát častější než u mužů.

Klinický obraz

Jde o onemocnění charakterizované intermitentními záchvaty bolesti hlavy s vegetativním doprovodem. Projevuje se záchvatovitou často jednostrannou bolestí s přítomností fotofobie a fonofobie, provázena nauzeou, často i s poruchami vidění, kdy je přitom jinak neurologické vyšetření v normě, před záchvatem je často aura. Bolest trvá hodiny až dny, s maximem obv. po 1–2 hodinách.

• Frekvence může být několikrát týdně nebo měsíčně, někdy jen sporadicky.
• Prevalence v populaci je asi 3 %, výskyt u žen je třikrát častější než u mužů.

Charakterickické jsou opakované podobné ataky v osobní anamnéze, často též rodinná zátěž.

Klinický obraz:

• Po ránu tepající bolest v polovině hlavy provázená nauzeou až zvracením, světloplachostí a přecitlivělostí na zvuky.
• Příležitostně předchází dysforická či euforická prodromální fáze nebo vegetativní příznaky jako pocení, průjem, tachykardie, nebo jiné neurologické fokální příznaky.
• Ve 20 % začíná vizuálními projevy (světelné záblesky nebo třpytivé skotomy).

Etiologie migrény:

• idiopatická;
• trvalý špatně zvládaný stres, námaha, cestování (změny rytmu a bdění), strach;
• vysazení zátěže (tzv. "víkendová" migréna);
• hormonální antikoncepce, menstruace;
• čokoláda, sýry, alkohol;
• dotek spouštěcích zón.

Dělení

Migrénu rozlišujeme:

• bez aury (85–90 %),
• s aurou (10–15 %) – objevují se i neurologické příznaky jako skotomy, senzorické poruchy, hemianopsie, dysfázie, závratě, ataxie, hemiparéza.

CAVE: zvl. případy – tzv. basilární migréna, retinální migréna, oftalmoplegická migréna.

Diagnostika

• Podrobná anamnéza, pečlivé fyzikální vyšetření (neurologické výpadky),
• při nejasnostech – k neurologovi, vyšetření CT (k vyloučení intrakraniální expanze).

Terapie

• Akutní terapie – zajistit ochranu před drážděním – pobyt v temné tiché místnosti.
  • terapie lehkých záchvatů:
    • antiemetika:
      • metoclopramid 10–20 mg p.o., po 15–30 min opakovat;
      • domperidon 10 mg (dětem), 20–30 mg (dospělí);
    • analgetika:
      • kyselina acetylsalicylová (ASA) 500 mg p.o. (šumivé tbl., event. i.v.);
      • paracetamol 500–1000 mg p.o. event. supp.;
      • ibuprofen 400–600 mg p.o. (event.),
  • terapie středně těžkých až těžkých záchvatů:
    • první volba:
      • metoclopramid supp. 10 mg (v ČR není) event. opakovat á 15–30 min,
      • ergotamintartarát max 3 mg na ataku, resp. 6 mg týdně,
      • při těžkých záchvatech se zvracením je potřeba parenterální terapie – za kontroly:
        • metoclopramid 1 amp. 10 mg i.v.,
        • kyselina acetylsalicylová 1000 mg i.v.,
        • dihydroergotamin (v ČR není dostupný i.v. – jen jako nosní spray nebo p.o. roztok),
    • alternativně – triptany:
      • sumatriptan 25–100 mg p.o. event. 6mg s.c. autoinjektorem 25 mg rektálně event. 20mg nazálně – účinek jen cca 12–24 hod, NÚL závrať a únava,
      • zolmitriptan 2,5–5 mg p.o. nebo 2,5 sublingválně nebo 5 mg nosní spray,
      • CAVE: jsou kontraindikovány při ICHS, hypertenzi, AP, IM, Raynaudově syndromu, ischemické chorobě tepen, při těhotenství a kojení, NEPODÁVAT nikdy při migréně s neurologickými výpadky kombinaci sumatriptan s ergotaminovým derivátem,
  • terapie status migrenosus – v nemocnici... odeslat k hospitalizaci.

Prevence

Vždy při jisté diagnóze postupně zvyšovat dávku léku až do dosažení efektu – úspěch lze posoudit teprve za 2–3 měsíce pravidelného užívání léků. Pokud dobře účinkují lze je po 6–9 měsících užívání pozvolna vysadit a následující 2–3 měsíce sledovat spontánní průběh.

Preventivně nasazujeme

• betablokátory (BB) – metipranolol 3 denně × 10–40 mg p.o. – ojediněle i vyšší dávku (kontraidikací je pokles TK a P),
• alternativně lze podat: blokátory kalciových kanálů (BKK), antagonisty serotoninu (pizotifen 3×0,5 mg denně p.o.) a postupně zvyšovat dávku (kontraindikací je únava, nárůst hmotnosti, deprese).

Prevence selhává obvykle při chybné diagnóze (např. BB neúčinkuje u tenzních cefaley), při nesprávném dávkování, při příliš vysoké úvodní dávce (objeví se nežádoucí účinky a pacient lék vysadí), při současném abúzu analgetik a jiných antimigrenózních léků.

Lze i doporučení přírodní medicíny.

Úprava životního stylu

Multifaktoriální podmínění vzniku migrény (genetické faktory, zevní a vnitřní spouštěče) nutí také k terapeutickému působení ve více směrech:

• vyřadit známé spouštěče – např. alkohol; vést záznam – deník bolestí hlavy k identifikaci spouštěčů;
• pravidelná životospráva a relaxační cvičení – např. Jacobsonova svalová relaxace nebo autogenní trénink;
• při výskytu neurologických příznaků – odeslat k neurologickému vyšetření.

Prognóza

Migréna u dětí mizí v 50 % po dosažení puberty.

Migréna dospělých začíná u žen obv. v pubertě, u mužů mezi 20.–30. rokem. Průběh je variabilní. V těhotenství se u 80 % žen zlepšuje, 10 % zhoršuje a 10 % nemění.

Tenzní bolest hlavy

Projevuje se difuzní tupou či bodavou oboustrannou bolestí, často vyzařující frontálně z týla.
Trvá hodiny až dny, bývá stejné intenzity (maximum netypické).
Frekvence bývá několikrát týdně nebo měsíčně.
Prevalence je asi 10%, u žen se vyskytuje třikrát častěji než u mužů.

Klinický obraz

Projevuje se difuzní tupou či bodavou oboustrannou bolestí, často vyzařující frontálně z týla – lokalizovanou okcipitálně, parietálně a frontálně, často až kruhovitě "sevření hlavy jako ve svěráku".

• Trvá hodiny až dny, bývá střední intenzity (maximum netypické).
• Frekvence bývá několikrát týdně nebo měsíčně. Zřídka může být provázena vegetativním doprovodem, bez neurologických příznaků.
• Prevalence je asi 10 %, u žen se vyskytuje třikrát častěji než u mužů.

Podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření k vyloučení neurologických výpadků a interního onemocnění – při nejasnostech odeslat k neurologovi event. CT (k vyloučení intrakraniální expanze).

CAVE: dg. tenzní bolesti hlavy je diagnosou "per exclusionem" – proto je nutná dobrá diferenciální diagnostika (např. uvažovat i pomalu rostoucí nádory)

Diferenciální diagnostika

• jiné typy bolestí hlavy – dif.dg. bolestí hlavy,
• interní onemocnění (hypertenze, hypertyreóza, nádory ev. metastázy mozku, bolesti hlavy způsobené léky, larvovaná deprese, psychosomaticky způsobená bolest hlavy).

Terapie

• Obecná opatření:
  • poučení o benigní povaze onemocnění a omezenosti terapeutických možností u predisponovaných osob;
  • doporučit omezení alkoholu, nikotinu, doporučit dostatek spánku a pohybu, neužívat analgetika pravidelně (CAVE: bolesti při abusu analgetik);
  • instruktáž relaxačních technik, teplá koupel nebo sprcha;
  • symptomatická fyzikální léčba – zvl. oblasti ramen a šíje.
• Farmakoterapie – akutní:
  • kyselina acetylsalicylová 500–1000 mg – v šumivé tbl.;
  • paracetamol 1000 mg jednorázově p.o. event. rct. supp.;
  • ibuprofen 400 mg jednorázově, maximálně 800mg denně.
• Farmakoterapie – preventivní: aktuálně není známa.

Kombinovaná bolest hlavy (migrény a tenzní cefalgie)

Kombinace příznaků migrény a tenzní cefaley.

Cluster headache (Bingova-Hortonova bolest hlavy)

Projevuje se intenzivní bolestí většinou unilaterálně periorbitálně, často je bolest provázena slzením, výtokem z nosu a zarudnutím očí. Často se objevuje v noci. (CAVE: Pacienti mohou mít až tendence k suicidiu.)
Trvá obvykle 1-2 hodiny (někdy protrhovaně), maximum bývá po 20 minutách.
Frekvence bolesti cca 1-3×denně až jednou týdně.
Prevalence je asi 0,1%, vyskytuje se pětkrát častěji u mužů než u žen.

Symptomatické bolesti hlavy

Extracerebrální etiologie

• ORL onemocnění jako například při sinusitidě
• infekce - průvodní například při chřipce, při horečnatých onemocněních
• hypertenze nebo hypotenze
• v souvislosti s obtížemi C-páteře (akcelerační truma, pseudoradikulární syndrom C-páteře)
• metabolická etiologie - hypoglykemie, ...
• oční onemocnění - glaukom, vada zraku (myopie, ...)
• neuralgie - neuralgie nervus trigeminus, ...
• imunologická etiologie - arteriitis temporalis, ...

Cerebrální etiologie

• farmakologicky podmíněné - nitráty, hormonální antikoncepce, jiné léky...
• st.p. kraniocerebrálním traumatu
• vaskulární etiologie
  • st.p. CMP
  • st.p. intracerebrálním krvácení
  • st.p. trombóze žilních sinusů
• infekce (zánět)
  • st.p. meningitidě
  • st.p. encefalitidě
  • st.p. mozkovém abscesu
• intrakraniální expanze
• pseudotumor cerebri

Indikace k odeslání k neurologovi

(dle Mumenthaler, Regli in Gesenhues, Ziesché)

• první výskyt nezvyklé bolesti hlavy
• dlouhodobá bolest hlavy zvl. stále častěji se objevující nebo nezvyklá konstantní bolest
• bolesti hlavy s progredující intenzitou
• náhle nastupující až explozivní bolest - podezření na SAK
• přesně lokalizovaná stranově konstantní bolest hlavy
• doprovodné příznaky - zvracení (kromě zvracení při migréně), psychická alterace ev. neurologické výpadky

Výskyt v primární péči

Cca 10-20% pacientů PL trpí některou z chronických či recidivujích forem bolesti hlavy, ženy dvakrát častěji než muži. 90% těchto pacientů má bolesti funkční (migréna, tenzní ceflea), 10% bolesti symptomatické (na podkladě různých onemocnění).

Odkazy

Související články

• Bolesti hlavy - článek z neurologie pro PGS (Neurowiki)
• Bolesti hlavy

Použitá literatura

GESENHUES, S a R ZIESCHÉ. Vademecum lékaře : Všeobecné praktické lékařství. 1. české vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN ISBN 80-7262-444-X.