Trikuspidální stenóza

Trikuspidální stenóza je vzácnou chlopenní vadou, mnohem častější je regurgitace chlopně. Stenóza trikuspidální chlopně je nejčastěji důsledkem revmatického poškození, většinou při současném postižení chlopní levého srdce. V klinickém obrazu převažují symptomy pravostranného srdečního selhání. Základní diagnostickou metodou je echokardiografie. V léčbě se uplatňuje jak perkutánní valvuloplastika, tak chirurgické řešení.

Etiopatogeneze

Ilustrativní obrázek jugulárního venózního tlaku (vlna a – systola síní, vlna c – odraz izovolumické kontrakce pravé komory, vlna x – posun roviny trojcípé chlopně při ejekční kontrakci komory, vlna v – plnění síně před otevřením trojcípé chlopně, vlna y – pasivní plnění komory)

Celkově je trikuspidální stenóza vzácnou vadou. Nejčastější etiologií je revmatické postižení chlopně spolu s postižením levostranných chlopní (zejména jako postrevmatická vada spojená s mitrální stenózou). V některých případech je postižení spojené s karcinoidem, endokarditidou nebo vrozenou atrézií chlopně. Stenózu v oblasti trikuspidální chlopně může navodit i velký trombus nebo nádor v pravé síni.

Patofyziologicky dochází při stenóze ke zvýšení diastolického tlakového gradientu mezi pravou síní a pravou komorou, který je zesilován v inspiriu, při námaze a větším přívodu tekutin. Již zvýšení středního tlaku v pravé síni na 5 mmHg je dostatečné k rozvoji městnání v centrálním žilním řečišti. Kvůli zvýšené tlaku v pravé síni dochází k její hypertrofii, posléze dilataci, což může vést až k rozvoji fibrilace síní. Na záznamu centrálního žilního tlaku je vlna a vysoká a dosahuje až hodnot systolického tlaku v pravé komoře. Stenóza způsobuje snížení diastolický průtok chlopní, což vede ke snížení minutového srdečního výdeje pravé komory. Současně je sice většinou přítomná mitrální stenóza, nicméně ta nemusí být výrazně manifestovaná. Je tomu tak z toho důvodu, že trikuspidální stenóza omezuje tok krve do plicní cirkulace.

Klinický obraz

Klinický obraz zahrnuje především fyzikální nálezy při pravostranném srdečním selhání, tedy zvýšení tlaku v krčních žilách, nepříjemný diskomfort v oblasti krku (vysoká vlna a), hepatosplenomegalie, ascites až anasarka. Přítomná je také únava (snížený minutový srdeční výdej), dušnost, hemoptýza (embolizace do plic u fibrilace pravé síně). Dušnost jako typická známka (současně se vyskytující) mitrální stenózy nemusí být tak silně vyjádřená kvůli sníženému průtoku krve v pravém srdci. Absence známek městnání v plicním řečišti při jasné mitrální stenóze by tedy měla vést k pátrání po trikuspidální stenóze.

0:01

Čtyřdutinová apikální projekce s ukázkou trikuspidální stenózy

Nálezy provázející trikuspidální stenózu bývají často přisuzovány pouze mitrální stenóze, proto je nutné na možnost postižení trikuspidální chlopně aktivně myslet. Z auskultačních nálezů patří k nálezu stenózy trojcípé chlopně diastolický šelest u dolního okraje sterna vlevo. Ozřejměn může být různými manévry měnícími průtok trikuspidální chlopní (např. zesílení šelestu v inspiriu).

Diagnostika

Z EKG známek jsou pozorovatelné zvětšení pravé síně (P pulmonale), případně fibrilace síní. Základní diagnostickou metodou je echokardiografie. Ta kromě posouzení anatomických změn trojcípé chlopně slouží i k posouzení tlakových gradientů v pravém srdci, což dokonce výrazně snížilo nutnost provedení pravostranné katetrizace k potvrzení diagnózy.

Dopplerovské měření tlakových gradientů na trojcípé chlopni při stenóze

Léčba

Symptomatickou úlevu může přinést restrikce příjmu sodíku a diuretická terapie. Symptomatičtí pacienti s těžkou trikuspidální stenózou mohou být indikování k perkutánní balónkové valvuloplastice. Může ovšem, společně s valvulotomií, vést k rozvoji trikuspidální regurgitace. Další možností je chirurgická náhrada chlopně, což je často kombinováno s výkonem na jiných chlopních. Preferenčně jsou využívány bioprotézy kvůli vyššímu riziku trombózy při použití mechanických chlopní. Při kombinovaném výskytu trikuspidální i mitrální stenózy není stenóza trojcípé chlopně operována izolovaně, protože by jinak došlo k rozvoji plicní hypertenze.

Odkazy

Související články

• Trikuspidální insuficience
• Vrozené srdeční vady
• Získané srdeční vady

Externí odkazy

• Trikuspidální stenóza - Šelest - Audio nahrávky (TECHmED)

Zdroj

• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 3. vydání. Triton, 2020. ISBN 978-80-7553-782-9.

• MANN, Douglas L, et al. Braunwald´s Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition vydání. 2015. ISBN 978-0-323-29429-4.

• SILBERNAGL, Stefan a Florian LANG. Atlas patofyziologie. 2. vydání vydání. 2012. ISBN 978-80-247-3555-9.

• BAUMGARTNER, Helmut, Volkmar FALK a Jeroen J BAX. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of Valvular heart disease. European Heart Journal. 2017, roč. 36, vol. 38, s. 2739-2791, ISSN 0195-668X. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx391.

• OTTO, Catherine M. Textbook of Clinical Echocardiography. 6. vydání. Elsevier, 2018. ISBN 978-0-323-48048-2.

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. [cit. 18.05.2009]. <http://langenbeck.webs.com>.

Reference

.