Transplantologie/SŠ (sestra)

			Tento článek je určen pro studenty středních a vyšších odborných škol oboru všeobecné ošetřovatelství
			Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci.
			Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi.

Transplantologie je multidisciplinární obor, který zahrnuje legislativu transplantací, přípravu příjemce transplantátu, získávání orgánu k transplantaci, chirurgii, pooperační péči, imunosupresivní a antirejekční terapii. Zde najdete druhy transplantací.

Diagnostika smrti mozku

Smrt mozku je nezvratná ztráta funkce mozku, včetně mozkového kmene → nezvratné strukturální poškození mozku.

Tři kritéria

1. Stav, kdy lze uvažovat o diagnostice smrti mozku – pomocná vyšetření (CT, MR, SONO, Doppler) → vyloučení reverzibilní příčiny komatu (intoxikace, hypotermie, metabolické a endokrinní poruchy, tlumivé a relaxační účinky léků), koma trvající déle než 6 hodin.
2. Diagnostické testy:
   • Spinální reflexy mohou býti zachovány!!!!!
     • Vyšetření reflexu mozkového kmene – areflexie nad C1.
     • Fotoreakce – pupilární zornicový reflex.
     • Korneální reflex.
     • Vestibulookulární reflex.
     • Motorická reakce při algickém podráždění.
     • Absence reflexní odpovědi na stimulaci bronchů.
     • Apnoický test.
     • Atropinový test – není povinný.
3. Vyšetření, která zjišťují smrt mozku:
   • Mozková panangiografie.
   • Mozková perfuzní scintigrafie.
   • Vyšetření sluchových kmenových evokovaných potenciálů.
   • Transkraniální dopplerovská sonografie.

Legislativní normy odběru orgánů

• Zákon č. 285/2002, každý občan ČR je potenciálním dárcem, souhlas je nutný jen u dětí, nezletilých a nesvéprávných osob.
• Registr nesouhlasících s posmrtným odběrem.
• Odběry se neprovádí u osob ve výkonu trestu, podezření na nakažlivou chorobu, pokud nejsou orgány schopny dobré funkce, u sepse a malignit vyjma primárních TU mozku, některých kožních nádorů, nádorů děložního čípku in situ.
  • Mezi relativní kontraindikace patří poranění orgánu, onemocnění orgánu v anamnéze, věk dárce, nepříznivé výsledky klinických a biochemických vyšetření.
• Povinný je protokol o zjištění smrti.

Dárce orgánů

• „Ideální dárce“ věk 5–55 let, negativní anamnéza, hemodynamická stabilita, normální funkce orgánů, resuscitační péče nepřesahující 3 dny.
• Živí, mrtví dárci.
• Vyšetření před odběrem orgánů – vyloučení infekce štěpu, běžná laboratorní vyšetření + HIV, HbsAg, CMV, KS, HLA typizace, shoda velikostí dárce a příjemce, povrchové známky na bílých krvinkách – určení 6 antigenů-aktuální crossmatch.

Péče o dárce orgánů

• Komplexní resuscitační péče.
• Pravidlo 4 x 100 → systola minimálně 100 torr, diuréza minimálně 100 ml/hod, pO₂ v ABR minimálně 100 mmHg, Hb minimálně 100 g/l.
• Perfuze orgánů → CVP 12–15 cm H₂O, vyrovnaná bilance, vazopresory.
• Bilance tekutin – rozvoj diabetes insipidus.
• Substituce kalia – hypokalemie, hypernatrémie.
• Hypotermie – udržet TT nad 35 °C.
• Poruchy koagulace – DIC.
• ATB profylaxe.

Transplantační tým a činnost koordinátora

• Transplantační centra dle regionů.
• Stanovení potenciálního dárce – vyšetření biochemické, hematologické, virologické, koagulace, neurologické, ECHO při odběru srdce, SONO při odběru jater,…, stanovení mozkové smrti.
  •  Podrobnější informace naleznete na stránce transplantační zákony.
• Nahlášení do koordinačního centra v ČR → najít vhodného čekatele → kontaktovat ho a zajistit převoz do nemocnice → zajistit operační a transplantační tým, operační sál, načasovat odběr v souladu s příjezdem příjemce, kontaktovat ostatní centra, při mimoregionálním odběru zajistit údaje o dárci, kontaktovat příjemce, zajistit transport orgánů – RLP, LZS.

Operační sál

• Naředit konzervační roztoky, zajistit perfuzi orgánů, vhodné skladování, balení.
  • Chlazení orgánů = studená ischemie → doba od přerušení oběhu krve orgánem v těle dárce do obnovení oběhu krve orgánem v těle příjemce.
    • Orgány uchovávány ve speciálních konzervačních roztocích, ve 2 sáčcích, v prvním je voda nebo konzervační roztok, ve druhém ledová tříšť, třetí sáček na sucho, sterilně balený orgán, transport ve speciálních boxech.
• Informace o přesném časovém odběru, předpokládaném návratu, koordinace s transplantačními centry, transport.
• Na sál má jít dárce s kompletní dokumentací → 3x list o prohlídce mrtvého, 1x průvodní list k pitvě, protokol o stanovení smrti mozku.

Transplantace plic

• Skladování plic max. 5 hod.
• Krevní skupina identická, velikost plic dárce = příjemce, dárcovské plíce mohou být nepatrně větší.
• Stav příjemce, čekací doba.
• Vyšetření: CVP 6–10 cm H₂O, RTG plic 1 m od RTG desky, měříme rozpětí plicních křídel, bronchoskopie plic.
  • Hyperoxygenační test: 2× po sobě vyšetřovaná ABR → 1. vyšetření při nastavení PEEP 10 cmH₂O na UPV a FiO₂ 0,40 %, při druhém PEEP 5 cmH₂O, FiO₂ 100%.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Transplantace plic.

Pooperační péče, komplikace, medikamentózní terapie

• Pooperační péče se řadí mezi nejsložitější a nejnáročnější v intenzivní péči, medicíně, funkce plic je velice zranitelná, riziko rejekce a infekčních komplikací velmi vysoké.
• Velmi důležitá je analgézie, toaleta dýchacích cest,včasné zahájení příjmu per os, sledování fyziologických funkcí, výsledků kompletních odběrů dle transplantačních center.

Komplikace plicní

• Krvácení;
• pneumothorax;
• arytmie;
• v pooperačním období reperfúzní edém plic;
• akutní rejekce;
• infekce (cytomegalovirová) = včasná diagnostika a léčba jsou důležité pro přežití;
• dehiscence bronchiální anastomózy;
• stenozy;
• bronchomalacie.

Komplikace mimoplicní

• Spojeny s imunosupresivní léčbou:
  • chronická renální insuficience;
  • hypertenze;
  • osteoporóza;
  • DM;
  • hyperplasie gingivy;
  • hisrsutismus;
  • alopecie;
  • potransplantační lymfom;
  • kožní a nekožní malignomy.

Terapie

• Inhalace Amhotericin B, Gentamicin do kompletní zhojení bronchiální anastomózy.
• Imunoterapie – velmi intenzivní.
  • Methylprednisolon
  • V bezprostředním pooperačním období trojkombinace imunosupresiv – užívaná doživotně!!!! – Cyclosporin, Mycophenolatmofetil, Prednison.
    • Důležitá je kontrola sérové hladiny a adekvátní úprava dávkování pro toxicitu daných léčiv,
  • Širokospektá ATB – Cotrimoxazol
• Bronchoskopie – kontrola bronchiálních anastomóz každé 3 dny u UPV, získání biologického materiálu, laváže, plicní biopsie.
• Intenzivní fyzioterapie: polohové drenáže po jednostranné transplantaci, poloha na neoperované straně zlepší ventilaci transplantované plíce, masáže k mobilizaci sekretu, zabránění hypostázy, intenzivní dechová RHB, osobní spirometry s poučením i do domácího léčení – včasný záchyt komplikací.

Život po transplantaci

• Dieta a výživa – racionální strava – dostatek zeleniny a ovoce, vyvarovat se grapefruitů – mohou zvyšovat hladinu imunosupresivních léků, neslaná dieta.
• Lidem s imunosupresivní léčbou nesmí být podávána očkovací látka s živou nebo oslabenou vakcínou – očkování proti zarděnkám, žluté zimnici,...
• V prvním roce po transplantaci se vyhnout práci na zahradě – nebezpečí aspergilové infekce, používání roušek v prašné prostředí, rukavic, nedoporučují se domácí zvířata.
• Řízení motorových vozidel minimálně čtyři týdny se nedoporučuje, do zhojení rány.
• Kouření a alkohol by mělo býti tabu!!!!

Ošetřovatelské diagnózy

Dg. pro dárce

• Porucha ventilace v souvislosti s potvrzenou smrtí mozku.
• Porucha dýchání v souvislosti s potvrzenou smrtí mozku projevující se neschopností udržet spontánní dechovou aktivitu, neschopností odkašlávat sputum, apnoí a cyanózou po odpojení z ventilátoru.
  • Cíl: Udržet, zajistit dostatečné řízené dýchání pomocí umělé plicní ventilace spolu s volnými dýchacími cestami.
  • Plán:
    • Dostatečné odsávání dle potřeby klienta.
    • Podávat medikaci dle lékaře.
    • Sledovat a informovat lékaře o laboratorních výsledcích.
    • Sledovat parametry nastavené na ventilátoru včetně režimu, hodnoty fyziologických funkcí na monitoru.
    • Sledovat barvu kůže, prokrvení akrálních částí těla.
    • Polohovat pacienta, pokud je oběhově stabilní, za účelem uvolňování sekretu z dýchacích cest.
    • Zajistit dostatečné z vlhčení dýchacích cest.

• Porucha integrity kůže v souvislosti s invazivními vstupy, operačními ránami po výkonech.
• Porucha hybnosti v souvislosti s daným onemocněním mozku.
• Porucha komunikace verbální, non verbální v souvislosti s bezvědomím.
• Porucha polykání v souvislosti s daným onemocněním.
• Porucha vnímání v souvislosti s daným onemocněním mozku.
• Porucha smyslového vnímání – čichu, hmatu, chuti, sluchu a rovnováhy, zraku v souvislosti s daným onemocněním mozku.
• Neschopnost spolupráce s pacientem, klientem z důvodu daného onemocnění.
• Snížený příjem tělesných tekutin v souvislosti s daným onemocněním.
• Hypertermie, hypotermie z důvodu neschopnosti udržet tělesnou teplotu díky postižení centra pro regulaci teploty.
• Porucha příjmu výživy v souvislosti s daným postižením mozku.
• Poruchy vyprazdňování z důvodu daného onemocnění.
• Porucha močení v souvislosti se zánikem ADH.
• Porucha močení v souvislosti se zánikem ADH projevující se sníženou specifickou hmotností moči a polyurií
  • Cíl: Udržet fyziologickou specifickou hodnotu moči a objem vylučované moči za 24 hod.
  • Plán:
    • Zajistit dostatečný přísun tekutin do organismu i.v. cestou.
    • Sledovat hodinou diurézu, specifickou hmotnost moči a hodnoty zaznamenávat do dokumentace.
    • Po domluvě s lékařem informuj o hodnotách.
    • Doplnit ADH dle ordinace lékaře.

• Oběhová nestabilita v souvislosti s daným onemocněním mozku.
• Nedostatečná perfuze orgánů v souvislosti s daným onemocněním.
• Porucha iontové rovnováhy v souvislosti s onemocněním mozku.
• Zvýšená péče o dýchací cesty v souvislosti s napojením na UPV, odběrem plic pro transplantaci.
• Zvýšená péče o d.ú, oči, vstupy v souvislosti s daným onemocněním.
• Riziko infekce v souvislosti s operační ránou po úrazech mozku, hlavy, invazivních vstupů.
• Riziko infekce orgánu v souvislosti s transplantací.
• Riziko poruch krevní srážlivosti.
• Riziko neshody dárce a příjemce v souvislosti s transplantačním programem, s danými vyšetřeními před transplantací.

Dg pro rodinu dárce

• Porucha adaptace z důvodu smrti svého blízkého, z důvodu darování orgánů čekateli.
• Agresivita blízkých z důvodu neschopnosti se smířit s odchodem, smrtí svého blízkého.
• Beznaděj v souvislosti s úmrtím blízké osoby.
• Pocit nedostatku bezpečí a jistoty v souvislosti s dalšími životními změnami po odchodu svého blízkého.
• Duševní, psychická tíseň v souvislosti se ztrátou svého blízkého.
• Nedostatek informací v souvislosti s dárcovským programem, legislativou transplantologie, s pojmem a procesem umírání.
• Sociální izolace z důvodu ztráty blízké osoby.
• Osamělost v souvislosti deprivace z únavy, sociální izolace, ztráty blízké osoby.
• Narušení rodinných vztahů, funkce rodiny v souvislosti s úmrtím blízké osoby.
• Anticipační smutek v souvislosti se ztrátou blízké osoby.
• Reaktivní smutek v souvislosti s reálnou ztrátou blízkého člověka.
• Poruchy spánku v souvislosti se sociální izolací, úmrtí blízké osoby, psychického stresu.
• Strach z důvodu nedostatku informací, ztráty životního partnera, blízké osoby v rodině, z důvodu obav o osobní život.
• Úzkost v souvislosti s úmrtím, umíráním blízké osoby, vlastním prožíváním celého transplantačního procesu.

Dg. pro příjemce

• Bolest v souvislosti s operační ránou.
• Porucha dýchání v souvislosti s transplantací plic.
• Bagatelizace v souvislosti s doživotní léčbou, s pooperačním režimem.
• Nedostatek informací v souvislosti s průběhem celého procesu transplantologie, v souvislosti s pooperačním režimem, ambulantní léčbou, režimem v domácím prostředí.
• Riziko infekce v souvislosti s operační ránou, s transplantovaným orgánem, zajištěnými vstupy do organismu.
• Riziko akutní rejekce v souvislosti s transplantovaným orgánem.
• Riziko mimoplicních komplikací v souvislosti s imunosupresivní léčbou.

• Riziko vzniku infekce do organismu v souvislosti s operační ránou, invazivními vstupy, s UPV.
  • Cíl: Zabránit vzniku infekce do organismu.
  • Plán:
    • Sledovat laboratorní výsledky zánětlivých markerů, výsledky kultivací a informovat lékaře.
    • Dodržovat zásady asepse při ošetřování pacienta (převazy, ošetřování vstupů, odsávání z dýchacích cest apod.).
    • Sledovat místa invazivních vstupů, sledovat barvu, sekreci, funkčnost.
    • Sledovat příměsi sputa, četnost odsávání.
    • Edukace rodiny při návštěvách o užití bariérových jednorázových pomůcek.
    • Zapisovat zjištěné skutečnosti a provedené intervence do ošetřovatelské dokumentace.

Odkazy

Související články

• Transplantace

Externí odkazy

• Dárcovství orgánů a smrt mozku – interaktivní algoritmus + test

Zdroj

• MuDr. Vondráková – přednáška Transplantologie ARIP červen 2011

• Transplantace.plic@seznam.cz

• -, . - [přednáška k předmětu -, obor -, - -]. -. -. 

• Na textu se autorsky podílela Zuzana Turková

Použitá literatura

• ČERVINKOVÁ, Eliška, et al. Ošetřovatelské diagnózy. 4. vydání. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2006. ISBN 80-7013-443-7.