Infekce močových cest

• definice: přítomnost mikroorganizmů (nejčastěji gram-negativních bakterií) v uropoetickém systému (ve vývodných močových cestách, případně v ledvinovém parenchymu či v prostatě)

• klasifikace IMC:
  • nekomplikovaná x komplikovaná (+ jiná patologie moč. cest - konkrementy, vezikoureterální reflux,.. nebo přidružené onem. diabetes mellitus, imunodeficience)
  • horní (pyelonefritis) x dolní (uretritis, cystitis, prostatitis)
    • uretritis, cystitis - povrchní zánět sliznice močových cest
    • pyelonefritis - akutní nebo chronický zánět ledvinového intersticia
  • akutní x chronická
  • asymtomatická x symptomatické

• epidemiologie - močové infekce patří mezi nejčastější infekce u dětí – prevalence je asi 1−2 %
• postihuje obě pohlaví, u chlapců je častější jen v novorozeneckém období, ve školním věku je už poměr děvčata:chlapci 10:1, u mužů pak stoupá prevalence po 40. roce věku v souvislosti s hypertrofií prostaty a urolitiázou

Etiopatogeneze

• etiologie – nejčastější vyvolavatelé jsou G- bakterie: hlavně E. coli, méně Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas; G+: Enterococcus a Staphylococcus saprophyticus
  • některé sérotypy E. coli mají tendenci adherovat fimbriemi na epiteliální bb. a častěji vyvolají infekci
• patogeneze – nejčastější cesta infekce je ascendentní (hlavně u žen díky krátké uretře) - z tlustého střeva přes perineum do uretry
  • IMC začíná kolonizací vaginálního vestibula (předkožkového vaku), a následně se infikuje močová trubice, močový měchýř a vzácně horní močové cesty
  • předpokladem adheze bakterií a kolonizace uroepitelu je jeho oslabená obranyschopnost a/nebo odchylky ve vyprazdňování moči (zúžení uretry, vesikoureterální reflux, postmikční reziduum v močovém měchýři, kameny, těhotenství, diabetes mellitus a hypertrofie prostaty)
  • velmi častou příčinou IMC je instrumentální vyšetření a močová cévka
  • hematogenní infekce jsou vzácné - pouze u novorozenců, u chronicky nemocných a u imunosuprimovaných pacientů

Klinický obraz

• průběh se liší podle toho, zda jde o cystitidu nebo pyelonefritidu
• kojenci a batolata – pyelonefritidu provází nespecifické symptomy, které ukazují spíš na nemoci GIT či jater (nechutenství, neprospívání, zvracení, průjem), může se objevit ikterus nebo i sepse
  • specifické příznaky – je třeba se ptát na neobvyklý zápach moči a skvrny na plenách
• u větších dětí je často přítomna dysurie (řezavé močení), polakisurie (časté nucení na močení), strangurie, bolesti břicha nebo zad, enuréza...
  • cystitida - zvyšující se bolest při domočování (terminální dysurie); palpační citlivost v podbřišku
  • pyelonefritida - tupá bolest v bederních krajinách s vysokou teplotou a třesavkou; bolestivost při hluboké palpaci ledvin a při poklepu na bederní krajinu

Diagnostika

Laboratorní vyšetření:

• chemické vyšetření moči a močového sedimentu (v čerstvé moči získané ze středního proudu po omytí genitálu čistou vodou)
  • pH moči ≥6 podporuje podezření na IMC
  • proteinurie jen při pyelonefritidě, je malá (do 2 g/24 h)
  • leukocyturie (prokazujeme indikačními papírky, přesněji vyšetřením močového sedimentu - pozitivní nález: více než 10 leukocytů na zorné pole)
    • nejspolehlivější průkazem leukocyturie a erytrocyturie je kvantitativní močový sediment ze tříhodinového sběru moči (podle Hamburgera) (norma: do 4000 leukocytů a do 2000 erytrocytů za minutu)
• kvantitativní bakteriologické vyšetření moči (provádíme při podezření na IMC vždy) - pozitivní nález: 10⁵ kolonií/ml moči (ale při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií, u dětí už i při počtu 10³ kolonií/ml)
  • asymptomatická bakteriurie – trvalá významná bakteriurie bez jakýchkoli dalších symptomů a nálezů - u mužů je často a u dětí téměř vždy projevem poškození močového traktu (anatomické anomálie, kameny); léčba pouze u těhotných a imunosuprimovaných
  • uretrální syndrom = recidivující polakisurie a dysurie mladých žen, obvykle s negativním nebo kvantitativně nízkým bakteriologickým nálezem a bez leukocyturie; detailnější vyšetření může odhalit méně obvyklou nebo sexuálně přenášenou flóru (Chlamydia trachomatis, Herpes simplex); potíže jsou často vázány na sexuální styk (honey-moon cystitis) a obvykle spontánně mizí po několika dnech

• podmínkou diagnózy je významná bakteriurie (nad 10⁵/ml), bývá provázena pyurií, proteiurií, event. i hematurií
  • samotný nález z moče nepostačuje k diagnóze – u děvčátek s vaginálním influxem moč zatéká do pochvy a lokálně dráždí můžeme najít podobný nález

• je vždy nutné odlišit celkem benigní cystitidu od prognosticky závažnější pyelonefritidy
  • orientace dle tzv. Jodalových kritérií – u pyelonefritidy je teplota nad 38,5°C, sedimentace nad 25 mm, leukocytóza a zvýšeno CRP
  • pyelonefritida je pravděpodobná též při prokázáněm vezikouretrálním refluxu
  • u virových cystitíd (adenoviry) – pyurie, makrohematurie a negativní bakteriurie
  • u chronických cystitid – často bakteriurie bez pyurie

Zobrazovací metody:

• metoda první volby: UZ - provádíme vždy při podezření na komplikovanou IMC
• nativní snímek ledvin - při podezření na kontrastní konkrementy v močových cestách, někdy z něho lze odečíst i kontury ledvin a větší kalcifikace
• vylučovací urografie ukazuje morfologii dutého systému ledvin s větší přesností než UZ - ordinujeme nejdříve za 2 týdny po odeznění akutní pyelonefritidy, protože je k vyš. nezbytná dobrá funkce ledvin (S-kreatinin nižší než 200 μmol/l).
• scintigrafie ledviny (99mTc-DMSA) - nejcitlivější metoda pro průkaz jizev ledvinového parenchymu, asymetrii funkce i velikosti ledvin
• u recidivujících IMC s negativním sonografickým nálezem indikujeme urologické vyšetření (morfologické a funkční vyšetření močového měchýře a močové trubice)

Léčba

• cíl: potlačení zánětu, prevence recidiv, ev. odstranění příčiny (katetr,..)
• dostatečný přívod tekutin (2,5 l/24 h), pravidelná mikce a defekace
• antimikrobiální léčba podle citlivosti
• antipyretická terapie dle potřeby (ibuprofen, paracetamol)

• • při cystitidě volíme chemoterapeutika, která dosahují vysoké koncentraci v moči
    • lékem první volby je kombinace trimetoprim (80 mg) a sulfametoxazol (400 mg) p. o.
    • při mírném onemocnění postačí nitrofurantoin nebo oxolinová kyselina
    • nekomplikovaná nerecidivující cystitida a ureterální syndrom u žen - stačí třídenní léčba
    • recidivující cystitida a u mužů - 7 až 10 dní
    • komplikovaná cystitida - 10 až 14 dní a po odeznění bráníme recidivě jednou dávkou léku na noc po týdny až měsíce

• • při pyelonefritidě – látky s vysokou koncentrací i v krvi
    • při podezření na pyelonefritidu je nutné ihned zahájit léčbu, každý odklad zvyšuje pravděpodobnost vzniku jizev
    • léčbu zahajujeme ihned i. v. fluorochinolony, pak podle citlivosti (cefalosporiny 3. a 4. generace, karboxypeniciliny, aminoglykosidy)
    • po odeznění příznaků přecházíme na perorální léky
    • léčba trvá 2 až 4 týdny

• • doba terapie – cystitida – 5-7 dní, pyelonefritidy – alespoň 10 dní
    • u kojenců a batolat se doporučuje i.v.

• opatření při chronické infekci – doma by se měla denně sledovat diuréza, měřit TK, nabírat moč na kvantitativní bakteriurii, kontrolovat testačními papírky chemické složení moče

• lázeňská péče – je dlouhodobým předmětem sporů
  • musí být spojena s pitím minerálních vod, s navozením určitého režimu pravidelného příjmu tekutin a vyprazdňování

Prognóza

• závažné pozdní následky jsou vzácné (je to celkem časté onemocnění a myslí se na něj)
• nekomplikovaná dolní IMC má tendenci k recidivám, ale neohrožuje pacienta selháním ledvin
• komplikovaná IMC má tendenci vyvolat akutní pyelonefritidu a funkce ledvin klesá v důsledku infekce i základního onemocnění (městnání moči)
• hlavní pozdní poškození – vznik jizev, ty vznikají nejčastěji ve věku od 3-4 let
• ledvina s jizvami nese riziko recidivy infekce, hypertenze, poruchy funkce ledviny
• vyložené rizikový faktor vzniku jizev je v-u reflux, ale i hydronefróza, urolitiáza, nefrokalcinóza aj.

Cystitida vs. pyelonefritida

Cystitida:

• nejč. mladé ženy (často vztah k sexuálnímu styku), staří muži (permanentní katetrizace moč. měchýře)
• KO: dysurie stupňující se při domočování, polakisurie, palpační bolestivostí nad sponou stydkou
• DG: klinický obraz, kvantitativní bakteriurie, moč + sediment
  • v moči leukocyty, bakterie a někdy erytrocyty
  • těžká cystitida může být provázena makroskopickou hematurií

Akutní pyelonefritida:

• KO: tupá bolest v bederních krajinách, horečka, schvácení, těžké formy probíhají pod obrazem urosepse
• DG: FW, KO, CRP, S-kreatinin (sérová hladina kreatininu bývá zvýšena), moč, ultrazvuk
  • UZ ledvin k vyloučení blokády odtoku moči a abscesu v ledvině
• Jodalova diagnostická kritéria:
  • signifikantní bakteriurie
  • T > 38 °C
  • FW > 30 mm/h
  • CRP > 20 mg/l
  • k dg. nutná alespoň 3 kritéria, bakteriurie vždy

Chronická pyelonefritida (chronická intersticiální nefritida):

• sonografická resp. rtg diagnóza deformovaného dutého systému a jizev parenchymu ledvin
• nejčastěji je důsledkem v dětství nepoznaného vezikoureterálního refluxu
• také jako následek abusu analgetických směsí
• KO: často probíhá asymptomaticky a je diagnostikována až v pozdním období jako příčina hypertenze a snížené funkce ledvin
• DG: fyzikální nález není diagnostický, močový nález bývá chudý
  • proteinurie do 1 g/24 h a leukocyturie
• v pozdním průběhu chronické intersticiální nefritidy se zvyšuje krevní tlak a proteinurie, což signalizuje zrychlující se progresi